Оценка внутриствольного кровотока при операциях на периферических нервах

При полном анатомическом перерыве нервного ствола, зачастую, с целью восстановления его целостности, выполняют эпиневральный шов. Последний, в свою очередь, неизбежно связан с натяжением нервного ствола с целью преодоления формирующегося диастаза. Как правило, преодоление диастаза до 5 см не приводит к избыточному натяжению нервного ствола. В зависимости от индивидуальных топографо-анатомических взаимоотношений отдельно взятого нервного ствола, в определенных случаях преодоление диастаза даже менее 5 см может сопровождаться значительным его натяжением, что может приводить к нарушению его кровоснабжения. В таком случае даже идеально выполненный с хирургической точки зрения эпиневральный шов может не привести к положительным результатам. Одним из факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения может быть нарушение внутриствольного кровотока в послеоперационном периоде.

В данной статье оценена возможность применения интраоперационной флуоресцентной ангиографии при реконструктивных оперативных вмешательствах на нервах, с целью оценки адекватности и эффективности внутриствольного кровотока, как одного из факторов исхода хирургического лечения. При операциях по поводу невропатий различного генеза с наличием невротмезиса, выполнялась интраоперационная флуоресцентная ангиография с одномоментной регистрацией силы натяжения. После восстановления целостности нервного ствола выполняли повторную флуоресцентную ангиографию с целью оценки сохранности адекватного эффективного кровотока. В ходе исследования установлено, что интраоперационная ангиография позволяет определить сохранность и, что не менее важно адекватность и эффективность кровотока в нервном стволе, являясь при этом доступной и легко выполнимой методикой. Благодаря данной методике появляется возможность оценить качество сопоставления культей нерва по оси, исключая вероятность их «перекрута», изучить механизмы компенсации кровоснабжения нерва после микрохирургического эпиневрального шва.

1. Говенько, Ф. С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф. С. Говенько. — СПб.: Феникс, 2010. — 384 с

2. Борода, Ю. И. Выбор реконструктивной операции на нерве в зависимости от степени натяжения в зоне шва / Ю. И. Борода // Гений ортопедии. — 2000. — № 2. — С. 32–33.

3. Peng, T. H. Demonstration of three injection methods for the analysis of extrinsic and intrinsic blood supply of the peripheral nerve / T. H. Peng, H. M. Ding, S. H. Chen, [et al.] // Surg. Radiol. Anat. — 2009. — Vol.31, № 8. — P. 567–571. doi: 10.1007/s00276-009-0480-4

4. El-Barrany, W. G. Anatomic basis of vascularised nerve grafts: the blood supply of peripheral nerves / W. G. El-Barrany, A. G. Marei, B. Vallée // Surgical and Radiologic Anatomy. — 1999. — Vol. 21, № . 2. — P. 95–102.

5. Reinhold, A. K. Barrier function in the peripheral and central nervous system — a review / A. K. Reinhold, H. L. Rittner // Pflügers Archiv: European journal of physiology. — 2017. — Vol.469, № 1. — P. 123– 134. doi:10.1007/s00424-016-1920-8

6. Mizisin, A. P. Homeostatic regulation of the endoneurial microenvironment during development, aging and in response to trauma, disease and toxic insult / A. P. Mizisin, A. Weerasuriya // Acta. Neuropathol. — 2011. — Vol.121, № 3. — P. 291–312. doi: 10.1007/s00401–010–0783-x

7. Lundborg, G. The intrinsic vascularization of human peripheral nerves: structural and functional aspects / G. Lundborg // J. Hand. Surg. Am. — 1979. — Vol.4, № 1. — P. 34–41. doi:10.1016/s0363–5023 (79) 80102-1

8. Feindel, W. Intracarotid fluorescein angiography: a new method for examination of the epicerebral circulation in man / W. Feindel, Y. L. Yamamoto, C. P. Hodge // CMAJ. — 1967. — Vol.96, № 1. — P. 1–7.

9. Wrobel, C. J. Intraoperative Assessment of Aneurysm Clip Placement by Intravenous Fluorescein Angiography / C. J. Wrobel, H. Meltzer, R. Lamond, [et al.] // Neurosurgery. — 1994. — Vol.35, № 5. — P. 970–973. doi: 10.1097/00006123-199411000-00027

10. Элиава, Ш. Ш. Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином в хирургии аневризм головного мозга. Первый опыт применения и обзор литературы / Ш. Ш. Элиава, О. Д. Шехтман, Ю. В. Пилипенко, [и др.] // Вопросы нейрохирургии имени НН Бурденко. — 2015. — Т. 79, № 1. — С. 33–41. doi: 10.17116/neiro201579133–41

11. Munabi, N. C. The ability of intra-operative perfusion mapping with laser-assisted indocyanine green angiography to predict mastectomy flap necrosis in breast reconstruction: A prospective trial / N. C. Munabi, O. B. Olorunnipa, D. Goltsman, [et al.] // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2014. — Vol.67, № 4. — P. 449–455. doi: 10.1016/j.bjps.2013.12.040

12. Newman, M. I. An investigation of the application of laser-assisted indocyanine green fluorescent dye angiography in pedicle transverse rectus abdominus myocutaneous breast / M. I. Newman, M. С. Samson, J. F. Tamburrino, [et al.] // Canadian Journal of Plastic Surgery. — 2011. — Vol.19, № 1. — P. 1–5. doi: 10.1177/229255031101900101

13. Чуриков, Л. И. Вариантная анатомия лучевого нерва и особенности оперативных вмешательств при его повреждениях: дис. … канд. мед.наук / Л. И. Чуриков. — СПб.: ВМедА, 2018. — 52с.

14. Чуриков, Л. И. Влияние дозированного растяжения и мобилизации на структуры лучевого нерва в области плеча / Л. И. Чуриков, А. И. Гайворонский, И. В. Гайворонский, [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. — 2017. — Т. 9, № 3. — С. 33–40.

15. Аляев, Ю. Г. Флуоресцентная визуализация с индоцианином зеленым в урологии / Ю. Г. Аляев, Е. А. Безруков, Е. С. Сирота, [и др.] // Урология. — 2016. — № 1. — С. 106–111.

16. Tsujino, Y. Fluorescence navigation with indocyanine green for detecting sentinel nodes in extramammary Paget’s disease and squamous cell carcinoma / Y. Tsujino, K. Mizumoto, Y. Matsuzaka // J. Dermatol. — 2009. — Vol.36, № 2. — P. 90–94. doi: 10.1111/j.1346–8138.2009.00595.x

17. Koshima, I. Reinnervation of denervated Pacinian corpuscles: ultrastructural observations in rats following free nerve grafts / I. Koshima, T. Moriguchi, S. Soeda // Plast. Reconstr. Surg. — 1993. — Vol.92, № 4. — P. 728–735. doi: 10.1097/00006534-199309001-00025

18. Tanaka, K. Quantitative evaluation of blood perfusion to nerves included in the anterolateral thigh flap using indocyanine green fluorescence angiography: a different contrast pattern between the vastus lateralis motor nerve and femoral cutaneous nerve / K. Tanaka, M. Okazaki, T. Yano, [et al.] // J. Reconstr. Microsurg. — 2015. — Vol.31, № 3. — P. 163–170. doi:10.1055/s-0034–1390382

19. Caillaud, M. Peripheral nerve regeneration and intraneural revascularization / M. Caillaud, L. Richard, J. M. Vallat, [et al.] // Neural. Regen. Res. — 2019. — Vol.14, № 1. — P. 24–33. doi: 10.4103/1673–5374.243699