Сравнение эффективности и безопасности заднего и парамедианного малоинвазивных доступов к интрадуральным экстрамедуллярным опухолям вентральной и вентролатеральной локализации. Опыт отделения спинальной нейрохирургии ФГАУ НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Традиционным подходом к удалению интрадуральных новообразований спинного мозга считается срединный доступ с последующей ламинэктомией. За последние десятилетия наиболее часто стала использоваться гемиламинэктомия в связи с большим количеством преимуществ. Традиционно гемиламинэктомия выполнялась из срединного доступа, однако такой подход ограничивал угол обзора при удалении вентрально-расположенных новообразований. Использование парамедианного доступа при опухолях, расположенных вентрально и вентро-латерально от спинного мозга позволяет улучшить обзор и угол хирургической атаки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести сравнительный анализ парамедианного и заднего малоинвазивных доступов при хирургическом лечении вентральных и вентро-латеральных опухолей, а так же сравнить эффективность и безопасность их применения по степени радикальности удаления опухоли, времени операции, объема интраоперационной кровопотери, времени пребывания в стационаре, послеоперационной ликвореи, времени ушивания твердой мозговой оболочки (ТМО), выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (VAS) и оценке качества жизни по шкале EQ-5D-5L VS.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 121 (сто двадцать один) пациент с вентральными и вентро-латеральными интрадуральными экстрамедуллярными опухолями находились на лечении в спинальном отделении НМИЦ нейрохирургии им. Акад. Н.Н. Бурденко в период с 2016 по 2020 гг. Исследование включает только пациентов с экстрамедуллярными новообразованиями, которые не распространяются более чем на 1 сегмент. Пациенты с новообразованиями верхних шейных сегментов были исключены. Средний возраст пациентов составил 49 лет [20;81]. Средний срок наблюдения составил 12±3 мес. Пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе (группа I) из 53 пациентов выполнялось малоинвазивное удаление опухоли с гемиламинэктомией из парамедианного доступа, во второй группе (группа II) из 68 пациентов выполнено малоинвазивное удаление опухоли с гемиламинэктомией через задний доступ. После операции оценивалась радикальность удаления опухоли, время операции, объем интраоперационной кровопотери, время пребывания в стационаре, послеоперационная ликворея, время ушивания твердой мозговой оболочки, выраженность послеоперационного болевого синдрома по ВАШ. Степень радикальности резекции опухоли оценивалась по результатам МРТ с внутривенным контрастированием. Время на ушивание и герметизацию твердой мозговой оболочки рассчитывалось с помощью видеоанализа от начала ушивания до полной герметизации ТМО.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе пациентов, прооперированных парамедианным доступом (I группа), отмечено уменьшение продолжительности операции (90±34 в группе I против 95±39 мин в группе II), уменьшение частоты послеоперационной ликвореи (2 случая в группе I против 6 случаев в группе II. Время пребывания в стационаре была несколько ниже в первой группе (4±1 в группе I против 5±1 дней в группе II), объем интраоперационной кровопотери был одинаковым в обеих группах (55±19 в группе I, 54±15 мл в группе II). Выраженность болевого синдрома в первые сутки была незначительно выше в группе I (3.1±0.8 против 2.9±0.7), однако на 3-и и 7-ые сутки достоверно не различалась (2.2±0.7 на 3-и сутки и 1.4±0.5 на 7-ые сутки в группе I, 2±0.7 на 3-и сутки, 1.25±0,5 на 7-ые сутки). Также установлено, что парамедианный доступ обеспечивает лучший интраоперационный обзор поражений вентральной и вентролатеральной локализации и позволяет выполнить парамедианный разрез твердой мозговой оболочки, что в свою очередь сокращает время, необходимое для ушивания и герметизации твердой мозговой оболочки (8.7±3.7 минут в группе I против 12±3.9 минут в группе II)

ВЫВОДЫ. Применение малоинвазивного парамедианного доступа для удаления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей вентральной и вентролатеральной локализации является эффективным методом, который обеспечивает оптимальный угол хирургической атаки в сравнении с задним доступом, что обеспечивает максимальную возможную радикальность хирургического удаления, минимизируя при этом тракцию спинного мозга. и позволяет повысить безопасность хирургического вмешательства.

1. McCormick P.C., Post K.D., Stein B.M. Intradural extramedullary tumors in adults. // Neurosurgery clinics of North America. 1990. – Т. 1. – №. 3. – С. 591- PMID: 2136160

2. Raysi Dehcordi S., Marzi S., Ricci A., Di Cola F., Galzio R. J. Less invasive approaches for the treatment of cervical schwannomas: Our experience // European Spine Journal. 2012. May;21(5):887-96. https://doi.org/10.1007/s00586-011-2118-6.

3. Raimondi A.J., Gutierrez F.A., Di Rocco C. Laminotomy and total reconstruction of the posterior spinal arch for spinal canal surgery in childhood // J. Neurosurg. 1976; 45: 5: 555-560. https://doi.org/10.3171/jns.1976.45.5.0555

4. Öktem I.S., Akdemir H., Kurtsoy A., Koç R. K., Menkü A., Tucer, B. Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions // Spinal Cord. 2000. - Т.38. - №. 2. - С. 92-96. https://doi.org/10.1038/sj.sc.3100963

5. Pompili A., Caroli F., Crispo F., Giovannetti M., Raus L., Vidiri A., Telera, S. Unilateral Laminectomy Approach for the Removal of Spinal Meningiomas and Schwannomas: Impact on Pain, Spinal Stability, and Neurologic Results // World Neurosurg. 2016. - Т. 85. - С. 282-291. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.09.099

6. Millward C.P., Bhagawati D., Chan H. W., Bestwick J., Brecknell J. E. Retrospective observational comparative study of Hemilaminectomy versus Laminectomy for intraspinal tumour resection; Shorter Stays, Lower Analgesic Usage and Less Kyphotic Deformity // Br. J. Neurosurg. 2015. - Т. 29. - №. 3. - С. 390-395. https://doi.org/10.3109/02688697.2014.1003026

7. Afathi M., Peltier E., Adetchessi T., Graillon T., Dufour H., Fuentes, S. Minimally invasive transmuscular approach for the treatment of benign intradural extramedullary spinal cord tumours: Technical note and results // Neurochirurgie. 2015. - 61(5), 333-338. https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2015.05.001

8. Lee S.E., Jahng T.A., Kim H.J. Different surgical approaches for spinal schwannoma: A single surgeon’s experience with 49 consecutive cases // World Neurosurg. 2015. 84(6), 1894-1902. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.08.027

9. Angevine P.D., Kellner C. E. R., Haque R. M., McCormick, P. C. Surgical management of ventral intradural spinal lesions: Clinical article // J. Neurosurg. Spine. 2011. - Т. 15. - №.1. - С. 28-37. https://doi.org/10.3171/2011.3.SPINE1095

10. H.S. C. Posterior Paramedian Approach to Ventrally Located Spinal Meningioma // World Neurosurg. 2017. - Т. 105. - С. 755-759. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.06.085

11. Naganawa T., Miyamoto K., Hosoe H., Suzuki N., Shimizu, K. Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors: Medium to long-term clinical outcomes // Yonsei Med. J. 2011. - Т. 52. - №. 1. - С. 121-129. https://doi.org/10.3349/ymj.2011.52.1.121

12. Lei D., Zhou, Y., Yao D., Zhang, F., Wang, X., Jiang X., Xiong N., Zhao H. Efficacy of unilateral hemilaminectomy for intraspinal tumor resection: A systematic review and meta-analysis // Ann. Palliat. Med. 2021 Feb;10(2):984-999. https://doi.org/10.21037/apm-20-499.

13. He Z., Li C. Y., Mak C. H.-K., Tse T. S., Cheung F. C. Minimally Invasive Tubular Retractor Surgery for Intradural Extramedullary Spinal Tumor Reduces Postoperative Degeneration of Paraspinal Muscle // Asian J. Neurosurg. 2022 Jul 5;17(1):74-84. https://doi.org/10.1055/s-0042-1749127

14. Özkan N., Dammann P., Chen B., Schoemberg T., Schlamann M., Sandalcioglu I. E., Sure U. Operative strategies in ventrally and ventrolaterally located spinal meningiomas and review of the literature // Neurosurg. Rev. 2013. 36(4), 611-619. https://doi.org/10.1007/s10143-013-0462-1.

15. Gull H.H., Chihi M., Gembruch O., Schoemberg T., Dinger T. F., Stein K. P., Ahmadipour Y., Sandalcioglu, I. E., Sure U., Özkan, N. Spinal Meningioma Surgery through the Ages-Single-Center Experience over Three Decades // Med. 2022 Oct 28;58(11):1549. https://doi.org/10.3390/medicina58111549.

16. Sandalcioglu I.E., Hunold A., Müller O., Bassiouni H., Stolke D., Asgari, S. Spinal meningiomas: Critical review of 131 surgically treated patients // Eur. Spine J. 2008;17:1035-1041. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0685-y.

17. KrishnanKutty R., Sreemathyamma S., Sivanandapanicker J., Asher P., Prabhakar R., Peethambaran A. Hemilaminectomy for spinal cord intradural tumors: An institutional experience // Asian J. Neurosurg. 2018 Jul-Sep;13(3):760-765. https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_106_18.

18. Goodarzi A., Clouse J., Capizzano T., Kim K.D., Panchal, R. The Optimal Surgical Approach to Intradural Spinal Tumors: Laminectomy or Hemilaminectomy? // Cureus. 2020 Feb 23;12(2):e7084. https://doi.org/10.7759/cureus.7084.

19. Mobbs R.J., Maharaj M.M., Phan K., Rao P. J. Unilateral Hemilaminectomy for Intradural Lesions // Orthop. Surg. 2015. Vol. 7, № 3. P. 244–249. https://doi.org/10.1111/os.12184

20. Mitani S. Otani, M., Toya S., Bertalanffy H., Ichikizaki, K. Usefulness of Hemilaminectomy for Microsurgical Management of Intraspinal Lesions // Keio J. Med. 1992 Jun;41(2):76-9. https://doi.org/10.2302/kjm.41.76.

21. Takami T., Naito K., Yamagata T., Yoshimura M., Arima, H., Ohata, K. Posterolateral approach for spinal intradural meningioma with ventral attachment // J. Craniovertebr. Junction Spine. 2015 Oct- Dec;6(4):173-8. https://doi.org/10.4103/0974-8237.167862.

22. Kasliwal M.K., O’toole J.E., Deutsch H. Unilateral paramedian transpedicular approach for repair of anterior transdural spinal cord herniation: Report of a case and literature review // Asian Spine J. 2012 Mar;6(1):55-9. https://doi.org/10.4184/asj.2012.6.1.55.

23. Acosta F.L. Aryan H. E., Chi J., Parsa, A.T., Ames C. P. Modified paramedian transpedicular approach and spinal reconstruction for intradural tumors of the cervical and cervicothoracic spine: Clinical experience // Spine (Phila. Pa. 1976). 2007 Mar 15;32(6):E203-10. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000257567.91176.76.