Результаты микрохирургического лечения параклиноидных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния

ВВЕДЕНИЕ. Частота встречаемости параклиноидных аневризм (ПА) составляет 5–15 %, 49 % из них являются крупными или гигантскими. Госпитальная летальность пациентов, перенесших разрыв аневризм, составляет 27–67 %. Более чем у половины выживших пациентов наблюдаются стойкий неврологический дефицит и снижение качества жизни.

ЦЕЛЬ. Оценить непосредственные и отдаленные результаты микрохирургического лечения ПА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты клинического обследования и микрохирургического лечения, а также катамнез 75 больных с аневризмами параклиноидной локализации, находившихся в Отделении нейрохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за период с июня 2019 г. по ноябрь 2023 г. Проводили предоперационную клинико-неврологическую оценку состояния пациентов, использовали шкалу комы Глазго (ШКГ) и шкалу Hunt – Hess. Всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) головного мозга и КТ-ангиографию. Оценивали размер аневризм, наличие гидроцефалии, внутримозговых и субдуральных гематом, вентрикулярных кровоизлияний, дислокации срединных структур. Использовали следующие оценочные шкалы: Fisher, Hijdra, Graeb. Всем пациентам было выполнено микрохирургическое вмешательство – клипирование аневризм в остром периоде САК. Непосредственные и отдаленные исходы лечения оценивали по модифицированной шкале исходов Глазго (мШИГ) и модифицированной шкале Рэнкина (mRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Большинство пациентов прооперировали с использованием традиционных доступов: птерионального (n=36, 48,0 %) и латерального супраорбитального (n=17, 22,7 %). Переднюю клиноидэктомию выполняли в 62 (82,7 %) наблюдениях. В 9 (12,0 %) наблюдениях проводили выделение шейного сегмента внутренней сонной артерии и ретроградную аспирационную декомпрессию аневризмы. У большинства пациентов отмечали благоприятный и удовлетворительный непосредственные и отдаленные исходы лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Микрохирургическое вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения ПА в остром периоде кровоизлияния. Индивидуальный подход в выборе доступа, опыт и владение различными техниками «skull base»-хирургии позволяют добиться благоприятного отдаленного исхода у большинства пациентов с минимальным числом послеоперационных осложнений. Оценка непосредственных результатов лечения пациентов с ПА является важным прогностическим фактором, определяющим отдаленные исходы лечения. При сравнении непосредственных и отдаленных результатов отмечается тенденция к увеличению доли благоприятных исходов в группе пациентов с удовлетворительными исходами на момент выписки.

1. Nutik S. Carotid paraclinoid aneurysms with intradural origin and intracavernous location. Journal of neurosurgery. 1978;48(4):526–533. Doi: 10.3171/JNS.1978.48.4.0526.

2. Javalkar V., Banerjee A. D., Nanda A. Paraclinoid carotid aneurysms. Journal of Clinical Neuroscience 2011;18(1):13–22. Doi: 10.1016/j.jocn.2010.06.020.

3. Heros R. C., Nelson P. B., Ojemann R. G., Crowell R. M., DeBrun G. Large and giant paraclinoid aneurysms: surgical techniques, complications, and results. Neurosurgery. 1983;12(2):153–163. Doi: 10.1227/00006123-198302000-00004.

4. Raper D. M. S., Ding D., Peterson E. C., Crowley R. W., Liu K. C., Chalouhi N., Hasan D. M., Dumont A. S., Jabbour P., Starke R. M. Cavernous carotid aneurysms: a new treatment paradigm in the era of flow diversion. Expert review of neurotherapeutics. 2017;17(2):155–163. Doi: 10.1080/14737175.2016.1212661.

5. Abdulateef A. A., Morita S., Ismail M., Sharma M., Hoz S. S., Numazawa S., Ito Y., Watanabe S., Mori K. Supraorbital keyhole approach for paraclinoid aneurysms clipping: A case series with literature review. Surgical neurology international. 2023;(14). Doi: 10.25259/SNI_251_2023.

6. Fulkerson D. H., Horner T. C., Payner T. D., Leipzig T. J., Scott J. A., Denardo A. J., Redelman K., Goodman J. M. Results, outcomes, and follow-up of remnants in the treatment of ophthalmic aneurysms: a 16-year experience of a combined neurosurgical and endovascular team. Neurosurgery. 2009;64(2):218–229. Doi: 10.1227/01.NEU.0000337127.73667.80.

7. Flores B. C., White J. A., Hunt Batjer H., Samson D. S. The 25th anniversary of the retrograde suction decompression technique (Dallas technique) for the surgical management of paraclinoid aneurysms: Historical background, systematic review, and pooled analysis of the literature. Journal of Neurosurgery. 2019;130(3):902–916. Doi: 10.3171/2017.11.JNS17546.

8. Шехтман О. Д., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б. и др. Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2016. Т. 80, № 5. С. 51–61. Doi: 10.17116/neiro201680551-61. EDN: WZSVUX.

9. Bederson J. B., Connolly E. S., Batjer H. H., Dacey R. G., Dion J. E., Diringer M. N., Duldner J. E., Harbaugh R. E., Patel A. B., Rosenwasser R. H. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40(3):994–1025. Doi: 10.1161/STROKEAHA.108.191395.

10. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: risks for aneurysm formation, growth, and rupture. Acta neurochirurgica. Supplement. 2002;82(82):27– 30. Doi: 10.1007/978-3-7091-6736-6_5.

11. Inagawa T., Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surgical neurology. 1990;34(6):361–365. Doi: 10.1016/0090-3019(90)90237-J.

12. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 2013;35(2):93–112. Doi: 10.1159/000346087.

13. Крылов В. В. Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга. М.: АБВ-пресс, 2022. 856 с. EDN: IVKOCL.

14. Suarez J. I., Tarr R. W., Selman W. R. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The New England journal of medicine. 2006;354(4):387–396. Doi: 10.1056/NEJMRA052732.

15. Крылов В. В., Шатохин Т. А., Шетова И. М. и др. Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга: продолжение (РИХА II) // Вопросы нейрохирургии: Журнал имени Н. Н. Бурденко. 2024. Т. 88, № 1. С. 7–20. Doi: 10.17116/neiro201680551-61. EDN: QITDXY

16. Lawton M. T., Vates G. E. Subarachnoid Hemorrhage. The New England journal of medicine. 2017;377(3):257–266. Doi: 10.1056/NEJMCP1605827.

17. Taufique Z., May T., Meyers E., Falo C., Mayer S.A., Agarwal S., Park S., Connolly E. S., Claassen J., Schmidt J. M. Predictors of Poor Quality of Life 1 Year After Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery. 2016;78(2):256–263. Doi: 10.1227/NEU.0000000000001042.

18. Sun Y., Wan B., Li Q., Li T., Huang G., Zhang W., Yang J., Tong X. Endovascular Treatment for Cavernous Carotid Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of stroke and cerebrovascular diseases. The official journal of National Stroke Association. 2020;29(6). Doi: 10.1016/J.JSTROKECEREBROVASDIS.2020.104808.

19. Fang S., Lanzino G. Paraclinoid aneurysms: is there a new endovascular standard?. Neurological research. 2014;36(4):314–322. Doi: 10.1179/1743132814Y.0000000326.

20. Wang Y., Yu J. Endovascular treatment of aneurysms of the paraophthalmic segment of the internal carotid artery: Current status. Frontiers in neurology. 2022;(13). Doi: 10.3389/FNEUR.2022.913704.

21. Яковлев С. Б., Арустамян С. Р., Дорохов П. С. и др. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием потокоперенаправляющих стентов // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2015. Т. 79, № 4. С. 19–27. Doi: 10.17116/neiro201579419-27. EDN: UIKOEX.

22. Арустамян С. Р., Яковлев С. Б., Бочаров А. В. и др. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием стентассистирующей методики // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2015. Т. 79, № 4. С. 28–37. Doi: 10.17116/neiro201579428-37. EDN: UIKOFH.

23. Lindgren A., Vergouwen M. Di, van der Schaaf I., Algra A., Wermer M., Clarke M.J., Rinkel G.J. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for people with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;8(8). Doi: 10.1002/14651858.CD003085.PUB3.

24. Katsaridis V., Papagiannaki C., Violaris C. Embolization of Acutely Ruptured and Unruptured Wide-Necked Cerebral Aneurysms Using the Neuroform2 Stent without Pretreatment with Antiplatelets: A Single Center Experience. AJNR: American Journal of Neuroradiology. 2006;27(5):1123. Available from: https://www.ajnr.org/content/27/5/1123.long [Accessed 28 July 2023].

25. Sluzewski M., Menovsky T., Van Rooij W. J., Wijnalda D. Coiling of Very Large or Giant Cerebral Aneurysms: LongTerm Clinical and Serial Angiographic Results. AJNR: American Journal of Neuroradiology. 2003;24(2):257. Available from: https://www.ajnr.org/content/24/2/257 [Accessed 28 July 2023].

26. Chalouhi N., Tjoumakaris S., Gonzalez L. F., Dumont A. S., Starke R. M., Hasan D., Wu C., Singhal S., Moukarzel L. A., Rosenwasser R., Jabbour P. M. Coiling of large and giant aneurysms: complications and long-term results of 334 cases. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35(3):546–552. Doi: 10.3174/AJNR.A3696.

27. Ihn Y. K., Shin S. H., Baik S. K., Choi I. S. Complications of endovascular treatment for intracranial aneurysms: Management and prevention. Interventional Neuroradiology. 2018;24(3):237–245. Doi: 10.1177/1591019918758493.

28. Blanc R., Weill A., Piotin M., Ross I. B., Moret J. Delayed Stroke Secondary to Increasing Mass Effect after Endovascular Treatment of a Giant Aneurysm by Parent Vessel Occlusion. AJNR: American Journal of Neuroradiology. 2001;22(10):1841. Available from: https://www.ajnr.org/content/22/10/1841.long [Accessed 28 July 2023].

29. Luzzi S., Del Maestro M., Galzio R. Microneurosurgery for Paraclinoid Aneurysms in the Context of Flow Diverters. Acta neurochirurgica. Supplement. 2021;(132):47–53. Doi: 10.1007/978-3-030-63453-7_7.

30. Kamide T., Tabani H., Safaee M. M., Burkhardt J. K., Lawton M. T. Microsurgical clipping of ophthalmic artery aneurysms: Surgical results and visual outcomes with 208 aneurysms. Journal of Neurosurgery. 2018;129(6):1511– 1521. Doi: 10.3171/2017.7.JNS17673.

31. Ландик С. А., Свистов Д. В., Кандыба Д. В. и др. Сравнительный анализ исходов микрохирургического и внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга // Нейрохирургия. 2009. Т. 1. С. 16–23. EDN: KGBPLB.

32. Джинджихадзе Р. С., Древаль О. Н., Лазарев В. А. и др. Минимальная орбитозигоматическая краниотомия в хирургии супратенториальных аневризм и образований передней и средней черепных ямок // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2016. Т. 80, № 4. С. 40–47. Doi: 10.17116/neiro201680440-47. EDN: WGEVPB.

33. Yamada Y., Ansari A., Sae-Ngow T., Tanaka R., Kawase T., Kalyan S., Kato Y. Microsurgical treatment of paraclinoid aneurysms by extradural anterior clinoidectomy: The fujita experience. Asian Journal of Neurosurgery. 2019;14(03):868–872. Doi: 10.4103/ajns.ajns_130_17.

34. Otani N., Toyooka T., Wada K., Mori K. Modified extradural temporopolar approach with suction decompression for clipping of large paraclinoid aneurysm: Technical note. Surgical Neurology International. 2017;8(1). Doi: 10.4103/sni.sni_377_16.

35. Khan N., Yoshimura S., Roth P., Cesnulis E., Koenue-Leblebicioglu D., Curcic M., Imhof H.-G., Yonekawa Y. Conventional microsurgical treatment of paraclinoid aneurysms: state of the art with the use of the selective extradural anterior clinoidectomy SEAC. Acta neurochirurgica. Supplement. 2005;(94):23–29. Doi: 10.1007/3-211-27911-3_5.

36. Sai Kiran N. A., Furtado S. V., Hegde A. S. How i do it: Anterior clinoidectomy and optic canal unroofing for microneurosurgical management of ophthalmic segment aneurysms. Acta Neurochirurgica. 2013;155(6):1025–1029. Doi: 10.1007/s00701-013-1685-1.

37. Meybodi A. T., Lawton M. T., Yousef S., Guo X., Sánchez J. J. G., Tabani H., García S., Burkhardt J. K., Benet A. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique. Journal of neurosurgery. 2018;130(1):238–247. Doi: 10.3171/2017.8.JNS171522.

38. Huynh-Le P., Natori Y., Sasaki T. Intra- and extradural anterior clinoidectomy: anatomy review and surgical technique step by step. Surgical and Radiologic Anatomy. 2021;43(8):1291–1303. Doi: 10.1007/s00276-021-02681-1.

39. Belkhair S., Guerrero Maldonado A., Tymianski M., Radovanovic I. Extra-Dural Anterior Clinoidectomy through the Lateral Supraorbital Approach: Surgical Anatomy and Initial Clinical Experience. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base. 2014;75(S 01). Doi: 10.1055/S-0034-1370418.

40. Jean W. C. How I do it: extradural clinoidectomy. Acta Neurochirurgica. 2019;161(12):2583–2586. Doi: 10.1007/s00701-019-04066-1.

41. Mishra S., Leão B., Rosito D. Extradural anterior clinoidectomy: Technical nuances from a learner’s perspective. Asian Journal of Neurosurgery. 2017;12(02):189–193. Doi: 10.4103/1793-5482.145544.

42. Takeuchi S., Tanikawa R., Goehre F., Hernesniemi J., Tsuboi T., Noda K., Miyata S., Ota N., Sakakibara F., Andrade-Barazarte H., Kamiyama H. Retrograde Suction Decompression for Clip Occlusion of Internal Carotid Artery Communicating Segment Aneurysms. World neurosurgery. 2016;(89):19–25. Doi: 10.1016/J.WNEU.2015.12.095.

43. Otani N., Wada K., Toyooka T., Fujii K., Ueno H., Tomura S., Tomiyama A., Nakao Y., Yamamoto T., Mori K. Usefulness of Suction Decompression Method Combined with Extradural Temporopolar Approach during Clipping of Complicated Internal Carotid Artery Aneurysm. World Neurosurgery. 2016;(90):293–299. Doi: 10.1016/j.wneu.2016.02.120.

44. Крылов В. В., Климов А. Б., Полунина Н. А. Диагностика и лечение больных с гигантскими аневризмами сосудов головного мозга // Нейрохирургия. 2010. Т. 3. С. 14–24. EDN: NXNTSD.

45. Шехтман О. Д., Элиава Ш. Ш., Пилипенко Ю. В. и др. Отдаленные результаты лечения больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами внутренней сонной артерии // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2013. Т. 77, № 3. С. 21–26. EDN: QBVMDL.

46. Falk Delgado A., Andersson T., Falk Delgado A. Ruptured carotid-ophthalmic aneurysm treatment: a non-inferiority meta-analysis comparing endovascular coiling and surgical clipping. British journal of neurosurgery. 2017;31(3):345–349. Doi: 10.1080/02688697.2017.1297371.

47. Rodriguez-Calienes A., Borjas-Calderón N.F., Vivanco-Suarez J., Zila-Velasque J.P., Chavez-Malpartida S.S., Terry F., Grados-Espinoza P., Saal-Zapata G. Endovascular Treatment and Microsurgical Clipping for the Management of Paraclinoid Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery. 2023;(178):e489–e509. Doi: 10.1016/J.WNEU.2023.07.108.