Опыт использования краниоцеребральной гипотермии в сочетании с декомпрессивной трепанацией черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта

Пациенты со злокачественным ишемическим инсультом (ЗИИ) представляют собой особую группу пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и встречаются в 10-15% случаев в общей популяции пациентов с инсультами [17-25]. Под ЗИИ понимают инсульт с обширной зоной ишемии головного мозга с образова­нием постишемического отека и наличием латерального и/или аксиального смещения головного мозга [22, 25, 26]. Смертность у больных с ЗИИ составляет 70-80%, а инвалидизация среди выживших — 80% [17-21, 23, 24, 26, 28-34]. Поэтому поиск наиболее эффективных методик лечения данной категории пациентов по сей день остается актуаль­ной проблемой.

В работе представлено клиническое наблюдение пациентки со злокачественным ишемическим инсультом вследствие кардиогенной эмболии в системе левой внутренней сонной артерии (ВСА). Поступление в стационар вне «терапевтического окна», более чем через сутки от развития заболевания, делало невозможным применение методов реперфузии. Более того, позднее обращение за медицинской помощью и госпитализация привели к раз­витию и цитотоксического и вазогенного отека головного мозга, внебольничной пневмонии, гипоксии, гипотонии, синдрома гиперметаболизма и гиперкатаболизма и потребовали протезирования функции дыхания (ИВЛ в при­нудительном режиме).

В связи с крайне тяжелым состоянием пациентки выполнение ранней декомпрессионной трепанации черепа совместили с применением 96-часовой краниоцеребральной гипотермии, что позволило стабилизировать, а затем и улучшить состояние пациентки. Пациентка переведена на самостоятельное дыхание, нормализовались показате­ли метаболизма, волемического статуса, газообмена и КЩС, частично регрессировала очаговая неврологическая симптоматика, когнитивные расстройства. В настоящий момент проведен курс реабилитации в специализирован­ном стационаре ФНКЦРР, рекомендован 3 этап реабилитации.

Таким образом, пациентке со злокачественным ишемическим инсультом при позднем поступлении в стацио­нар удалось не только сохранить жизнь, но и при обширном ишемическом повреждении мозга добиться миними­зации неврологических расстройств.

1. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П. Р. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы. Доктор.Ру 2013; 5(83): 7–12.

2. Неврология. Национальное руководство. Под. ред. Гусева Е.И., Коновалова А. Н., Скворцовой В. И., Гехт А. Б. М: ГЭОТАРМедиа; 2009; 1040 с.

3. Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. «Декомпрессивная трепанация черепа в лечение злокачественного ишемического инсульта больших полушарий головного мозга». Современные технологии в медицине. 2016. № 3. С. 151–163.

4. Муравьева В.Н., Карпова Е. Н. Современные представления о факторах риска и профилактики ОНМК. Международный журнал экспериментального образования 2014; 3(часть 2): 59–64.

5. Ширяева Е.А., Федерко Н.Л. Долечивание и ранняя реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения в условиях санатория «Жемчужина». Здоровье. Медицинская экология. Наука 2011; 45(2): 16–18.

6. Монгуш Х.Д., Ондар А. Б., Чылбакоол Р. Ч. Медицинская помощь больным с инсультом на этапах скорой помощи. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2013; 118(3): 81–84.

7. Тишин А.Н. Анализ заболеваемости инсультом в Курской области. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке 2010; 12(3): 356.

8. Суслина З.А., Чечеткин А.О., Кунцевич Г.И., Кротенкова М.В. Алгоритм применения методов ангиовизуализации сонных артерий. Нервные болезни 2013; 1: 6–9.

9. Ахмедов А.Д., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Беляев А.Ю., Соснин А.Д. Каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоких хирургическим риском. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2013; 4: 36–42.

10. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии. Нервные болезни 2014; 1: 22–25.

11. Михайлов В.Б. Непсихотические психические расстройства у лиц, перенесших ишемический мозговой инсульт. Український вісник психоневрології 2011; 1(66): 72–78.

12. Крючкова О.Н., Турна Э.Ю. Ведение пациентов, перенесших ишемический инсульт. Крымский терапевтический журнал 2011; 1(16): 20–25.

13. Прекина В.И., Самолькина О.Г. Ишемический инсульт и вариабельность ритма сердца. Современные проблемы науки и образования 2014; 5: 443.

14. Куликов А.Ю., Комаров И.А. Фармакоэкономическое исследование применения церебролизина при терапии острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология 2013; 6(4): 38–45.

15. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M. D., Fang M.C., Fisher M., Furie K. L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014; 45(7): 2160–2236, http:// dx.doi.org/10.1161/STR.0000000000000024.

16. Буров С.А., Никитин А.С., Асратян С. А., Крылов В.В. Факторы риска развития злокачественного течения обширного ишемического инсульта. // Нейрохирургия. — 2012. — № 3. — С. 18–25.

17. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А. Декомпрессивная краниэктомия при внутричерепной гипертензии.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014–112 с.

18. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С. Внутричерепная гипертензия. Учебное пособие для врачей — М.: РМАПО — 2009. — 200 с.

19. Древаль О.Н. Нейрохирургия. Руководство для врачей — М.: ГЭОТАР-Медиа. Том 1. — 2013. — 593с.

20. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А. А. «Лекции по нейрореанимации».— М.: Медицина, 2009. — 192 с.

21. Лебедев В.В., Крылов В.В., Ткачев В.В. Декомпрессивная трепанация черепа. Нейрохирургия. — 1998. — № 2.— с. 38–43.

22. Никитин А.С., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Завалишин Е.Е., Крылов В.В. Декомпрессивная краниотомия у больных со злокачественным течением массивного ишемического инсульта. // Нейрохирургия. — 2014. — № 3. — С. 23–29.

23. Савин И.А., Фокин М.С. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. // Пособие для врачей. — 2012.— с. 168

24. Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии». Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г.

25. Juttler E., Schwab S., Schmiedek P. et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY) — a randomized, controlled trial // Stroke. — 2007. — № 38.— р. 2518–2525.

26. Kasner S, Demchuk AM, Berrouschot J, et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke // Stroke. — 2001. — № .-32.— p. 2117–2123.

27. Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, et al. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke // Stroke. — 1999. — № 30.— р.287–292.

28. Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. Stroke. Pathophysiology, diagnosis, and management. Fourth Edition.—Churchill Livingstone.-2004.— p.1591.

29. Morley NC, Berge E, Cruz-Flores S, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. CochraneDatabaseSystRev. — 2002. — 3. CD003435

30. Subramaniam S., Hill M.D. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction: an update. Neurologist 2009; 15(4): 178–184, http://dx.doi.org/10.1097/NRL.0b013e3181963d19.

31. Cho S.Y., Oh C.W., Bae H.J., Han M.K., Park H., Bang J.S. The prognostic factors that influence long-term survival in acute large cerebral infarction. J KoreanNeurosurgSoc 2011; 49(2): 92–96, http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2011.49.2.92.

32. van der Worp H.B., Kappelle L.J. Early decompressive hemicraniectomy in older patients with nondominant hemispheric infarction does not improve outcome. Stroke 2011; 42(3): 845–846, http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.603605.

33. Jeon S.B., Koh Y., Choi H.A., Lee K. Critical care for patients with massive ischemic stroke. J Stroke 2014; 16(3): 146–160, http://dx.doi.org/10.5853/jos.2014.16.3.146.

34. В.Н. Лисицкий, И.Е. Калёнова, В.В. Бояринцев, В.Г. Пасько, М.Б. Базарова, И.А. Шаринова «Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи». Кремлевская медицина. — 2013. — № 2.— с. 28–33.

35. Торосян, А.В. Бутров, О.А. Шевелев, Д.В. Чебоксаров, О.П. Артюков, С.А. Устинская, И.А. Шаринова «Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга». Анестезиология и реаниматология. — 2018. — № 3. — с. 58–63.