Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения разорвавшихся милиарных церебральных аневризм: предикторы неблагоприятных исходов

ВВЕДЕНИЕ. Выбор метода оперативного лечения разорвавшихся милиарных аневризм (МА) часто ассоциирован с большими сложностями, ввиду наличия у микрохирургического клипирования (МК) и эндоваскулярной окклюзии (ЭО) своих преимуществ и ограничений в применении.

ЦЕЛЬ. Сравнение результатов лечения разорвавшихся МА в зависимости от выбранного метода выключения из кровотока, выявление возможных предикторов неблагоприятного исхода течения заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Выполнен ретроспективный анализ лечения 79 пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва церебральной МА, которые были разделены на две группы. В первую группу включены 43 пациента, прооперированных эндоваскулярно, во вторую – 36 больных, которым выполнено МК аневризмы. Исследовались исходная тяжесть состояния, наличие коморбидного фона, необходимость дополнительных оперативных пособий и частота осложнений оперативного лечения. Оценка результатов лечения проводилась на момент выписки из стационара, через 6 и 36 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Пациенты обеих групп оказались сопоставимы по исходной степени тяжести. Ближайшие и отдаленные исходы лечения в группе ЭО были несколько лучше, чем у пациентов, подвергшихся МК. Однако статистический анализ не установил значимых различий между сравниваемыми методиками. Анализ выживаемости также не определил статистически значимых различий в зависимости от выбранного метода лечения. Выявлены предикторы летального исхода при разрыве МА, к которым были отнесены тяжесть состояния по шкалам H-H, Fisher, Graeb, GCS, а также наличие сопутствующих нейрохирургических пособий и отсроченных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭО и МК остаются взаимодополняющими методами лечения разорвавшихся МА. При выборе метода лечения, в случае возможности применения обеих методик, приоритет следует отдавать внутрисосудистым вмешательствам, особенно при наличии суб- или декомпенсированной соматической патологии.

1. Крылов В. В., Коновалов А. Н., Дашьян В. Г. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2017. Т. 81, № 1. С. 5–12. [Krylov V. V., Konovalov A. N., Dash’yan V. G., Kondakov E. N., Tanyashin S. V., Gorelyshev S. K. et al. Neurosurgery in Russian Federation. Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2017;81(1):5–12 (In Russ.)]. Doi: 10.17116/neiro20178075-12.

2. Коновалов А. Н., Крылов В. В., Филатов Ю. М. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием // Материалы VI Съезда нейрохирургов России. Новосибирск, 2012. [Konovalov A. N., Krylov V. V., Filatov Yu. М., Eliava Sh. Sh., Belousova О. B., Tkachev V. V. et al. Recommendation protocol for management of patients with subarachnoid hemorrhage. Materials of the VI Congress of Neurosurgeons of Russia. Novosibirsk; 2012. (In Russ.)].

3. Etminan N., Chang H. S, Hackenberg K., de Rooij N. K., Vergouwen M. D. I., Rinkel G. J. E., Algra A. Worldwide Incidence of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage According to Region, Time Period, Blood Pressure, and Smoking Prevalence in the Population: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019;76(5):588– 597. Doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0006.

4. Крылов В. В., Годков И. М., Дмитриев А. Ю. Интраоперационные факторы риска в хирургии церебральных аневризм // Материалы городской науч.-практ. конф. М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. 2007, № 200. С. 16–22. [Krylov V. V., Godkov I. M., Dmitriev A. Y. Intraoperative risk factors in the surgery of cerebral aneurysms. Materials of the city scientific and practical conference. Moscow: N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; 2007, no. 200, pp. 16– 22. (In Russ.)]. Doi: 10.35401/2500-02682022-25-1-19-26.

5. Grasso G., Perra G. Surgical management of ruptured small cerebral aneurysm: outcome and surgical notes. Surg Neurol Int. 2015;(6):185. Doi: 10.4103/21527806.171257.

6. Anokwute M. C., Braca J. A., Bohnstedt B., DeNardo A., Scott J. A., Cohen-Gadol A., Sahlein D. H. Endovascular treatment of ruptured tiny (<3 mm) intracranial aneurysms in the setting of subarachnoid hemorrhage: A case series of 20 patients and literature review. J Clin Neurosci. 2017;(40):52–56. Doi: 10.1016/j.jocn.2017.01.011.

7. Liu Y. S., Wang F., Fu X. C., Liu Y. J., Zhang G. D., Xu K. Clinical andangiographic outcomes following endovascular treatment of very small (3mm or smaller) intracranial aneurysm a single-center experience. Medicine. 2017;(96):7457. Doi: 10.1097/MD.0000000000007457.

8. Hong B., Yang P., Zhao R., Huang Q., Xu Y., Yang Z. et al. Endovascular treatment of ruptured tiny intracranial aneurysms. J Clin Neurosci. 2011;18(5):655–660. Doi: 10.1016/j.jocn.2010.09.013.

9. Kim J., Choi C., Lee J., Lee T., Kyeung Ko J. Endovascular treatment of ruptured tiny aneurysms. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2019;21(2):67–76. Doi: 10.7461/jcen.2019.21.2.67.

10. Yamaki V. N., Brinjikji W., Murad M. H., Lanzino G. Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms: meta-analysis. Am J Neuroradiol. 2016;(37):862–867. Doi: 10.3174/ajnr.A4651.

11. Starke R. M., Chalouhi N., Ali M. S., Penn D. L., Tjoumakaris S. I., Jabbour P. M., Gonzalez L. F., Rosenwasser R. H., Dumont A. S. Endovascular treatment of very small ruptured intracranial aneurysms: complications, occlusion rates and prediction of outcome. J Neurointerv Surg. 2013;5:iii66-71. Doi: 10.1136/neurintsurg-2012-010537.

12. Вязгина Е. М., Иванова Н. Е., Иванов А. Ю. и др. Двойная антиагрегантная терапия после установки интракраниальных стентов при аневризмах сосудов головного мозга // Российский нейрохирург. журн. им. проф. А. Л. Поленова. 2019. Т. 11, № 1. С. 8–14. [Vyazgina E. M., Ivanova N. E., Ivanov A. Yu., Petrov A. E., Rozhchenko L. V., Blagorazumova G. P., Goroschenko S. A., Bobinov V. V., Ivanov A. A., Sinitsyn P. S. Dual antiplatelet therapy after intracranial stents implantation for cerebral aneurysms. Rossiiskii neirokhirurgicheskii zhurnal imeni professora A. L. Polenova. 2019;11(1):8–14. (In Russ.)].

13. Zhou Y., Peng Q., Wu X., Zhang Y., Liu J., Yang X., Mu S. Endovascular Treatment of Tiny Aneurysms With Low-Profile Visualized Intraluminal Support Devices Using a «Compressed» Stent Technique. Front Neurol. 2020;18(11):610126. Doi: 10.3389/fneur.2020.610126.

14. Gao B. L., Li T. X., Li L., Xu G. Q., Yang B. W. Tiny cerebral aneurysms can be treated safely and effectively with lowprofile visualized intraluminal support stent-assisted coiling or coiling alone. World Neurosurg. 2018;(113):426– 430. Doi: 10.1016/j.wneu.2018.02.051.

15. Шнякин П. Г., Усатова И. С., Трубкин А. В., Казадаева И. А. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва милиарных аневризм передней циркуляции Виллизиева круга // Инновационная медицина Кубани. 2022. № 1. С. 19–26. [Shnyakin P. G., Usatova I. S., Trubkin A. V., Kazadaeva I. A. Subarachnoid hemorrhage due to rupture of very small aneurysms of the anterior part of the circle of Willis. Innovative Medicine of Kuban. 2022;(1):19–26. (In Russ.)]. https://doi.org/10.35401/2500-0268-2022-25-1-19-26.

16. Шетова И. М., Штадлер В. Д., Матвеев П. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния // Неотложная мед. помощь. Журнал им. Н. В. Склифосовского. 2021. Т. 10, № 2. С. 328–336. [Shetova I. M., Shtadler V. D., Matveev P. D. Surgical treatment of cerebral aneurysms in the acute period of subarachnoid hemorrhage: long-term result. Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch’. Zhurnal im. N. V. Sklifosovskogo. 2021;10(2):328–336. (In Russ.)]. Doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-2-328-336.

17. Chalouhi N., Penn D. L., Tjoumakaris S., Jabbour P., Gonzalez L. F., Starke R. M. Treatment of small ruptured intracranial aneurysms: Comparison of surgical and endovascular options. J Am Heart Assoc. 2012;(1):e002865. Doi: 10.1161/JAHA.112.002865.

18. Zhao B., Xing H., Fan L., Tan X., Zhong M., Pan Y., Wan J. Endovascular Coiling versus Surgical Clipping of Very Small Ruptured Anterior Communicating Artery Aneurysms. World Neurosurg. 2019;(126):e1246–e1250. Doi: 10.1016/j.wneu.2019.03.074.

19. Li J., Su L., Ma J., Kang P., Ma L., Ma L. Endovascular Coiling Versus Microsurgical Clipping for Patients With Ruptured Very Small Intracranial Aneurysms: Management Strategies and Clinical Outcomes of 162 Cases. World Neurosurg. 2017;(99):763–769. Doi: 10.1016/j.wneu.2015.11.079.

20. Бобинов В. В., Рожченко Л. В., Петров А. Е. и др. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения церебральных аневризм // Нейрохирургия. 2023. Т. 25, № 2. С. 10–19. [Bobinov V. V., Rozhchenko L. V., Petrov A. E. et al. Immediate and long-term results of endovascular treatment of cerebral aneurysms. Neurosurgery. 2023;25(2):10–19. (In Russ.)]. Doi: 10.17650/1683-3295-2023-25-2-10-19.