Особенности пластики дефектов конвекситальной поверхности и основания черепа при рецидиве и продолженном росте интракраниальных менингиом

ВВЕДЕНИЕ. Хирургия рецидивирующих менингиом имеет свои особенности и более трудна в сравнении с удалением первично выявленных менингиом: перенесенные ранее повторные вмешательства и курсы адъювантного лечения необратимо нарушают пластичность и трофику мягких тканей головы, обуславливая высокие риски не только раневой ликвореи, но и инфекционных осложнений. Экстракраниальное распространение базальных рецидивирующих менингиом также обуславливает высокие риски послеоперационной ликвореи ввиду инвазивного типа роста и разрушения костных структур. Указанные факторы, безусловно, приводят к необходимости выполнения адекватной пластики конвекситальной поверхности и основания черепа.

ЦЕЛЬ. Описать основные принципы и особенности пластики дефектов конвекситальной поверхности и основания черепа при рецидиве и продолженном росте интракраниальных менингиом. Представить клинический случай микрохирургического удаления рецидивирующей менингиомы области ольфакторной ямки с одновременной пластикой сложного гигантского дефекта костей свода черепа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Основу исследования составили пациенты (n=105) с рецидивом и продолженным ростом гистологически верифицированных внутричерепных менингиом Grade 1–3, оперированные в отделении нейрохирургии № 4 Российского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова в период с 2014 по 2022 г. Проведен анализ данных протоколов операций архивных историй болезни и собственных клинических наблюдений пациентов с рецидивом и продолженным ростом интракраниальных менингиом. Оценку эффективности выполненной пластики производили на основании данных контрольной интроскопии и клинически: наличие/отсутствие признаков ликвореи в раннем и отдаленном послеоперационных периодах; оценка функциональных и косметических результатов (в случаях пластики конвекситальной поверхности черепа).

РЕЗУЛЬТАТЫ. При удалении рецидивирующих менингиом конвекситальной поверхности (n=23) в случаях инфильтрации и разрушения костей свода черепа опухолью производилась их резекция с пластикой сетчатым титановым имплантатом у 12 (52,2 %) пациентов. При хирургическом лечении рецидивирующих менингиом основания черепа (n=38) у 12 (31,6 %) пациентов отсутствовали дефекты твердой мозговой оболочки – укладывание пластического материала было выполнено только в 7 из 12 наблюдений. При наличии только оболочечного дефекта основания черепа у 16 (42,1 %) пациентов и у 10 (26,3 %) пациентов со сквозными дефектами пластическое закрытие выполнялось во всех случаях с применением многослойной техники. Вышеуказанные способы пластики позволили избежать послеоперационной ликвореи у 96 % пациентов с рецидивом/продолженным ростом интракраниальных менингиом (р<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При выполнении пластики конвекситальной поверхности после удаления рецидивирующих менингиом необходимо учитывать достаточно высокую ригидность мягких тканей покровов черепа, отдавать предпочтение титановым сетчатым имплантатам с наибольшим углом радиуса, моделировать пластину как с учетом данных 3D-компьютерной томографии, так и интраоперационно; помнить, что основным принципом является полное герметичное закрытие ликворных пространств.

1. Кушель Ю. В., Данилов Г. В., Текоев А.Р. Ликворея после удаления опухолей IV желудочка у детей. Ретроспективный анализ последовательной серии 211 первичных операций // Вопросы нейрохирургии: Журнал им. Н. Н. Бурденко. 2018. Т. 82, № 5. С. 39–47. [Kushel’ Iu. V., Danilov G. V., Tekoev A. R., Chel’diev B. Z., Strunina Yu. V. Liquorrhea after removal of fourth ventricle tumors in children. Retrospective analysis of a series of 211 primary surgeries. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N. N. Burdenko. 2018;82(5):39–47. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/neiro20188205139.

2. Taha A. N., Almefty R., Pravdenkova S., Al-Mefty O. Sequelae of autologous fat graft used for reconstruction in skull base surgery. World Neurosurg. 2011;75(5-6):692–695. Doi: 10.1016/j.wneu.2011.01.023.

3. George B., Matula C., Kihlström L., Ferrer E., Tetens V. Safety and Efficacy of TachoSil (Absorbable Fibrin Sealant Patch) Compared With Current Practice for the Prevention of Cerebrospinal Fluid Leaks in Patients Undergoing Skull Base Surgery: A Randomized Controlled Trial. Neurosurgery. 2017;80(6):847–853. Doi: 10.1093/neuros/nyx024.

4. Тиглиев Г. С., Олюшин В. Е., Кондратьев А. Н. Внутричерепные менингиомы. СПб.: Росс. нейрохирург. ин-т им. проф. А. Л. Поленова, 2001. [Tigliev G. S., Oljushin V. E., Kondrat’ev A. N. Vnutricherepnye meningiomy. SPb.: Rossijskij nejrohirurgicheskij institut im. prof. A. L. Polenova; 2001. (In Russ.)].

5. Поспелова М. Л., Терновых И. К., Руднева В. А. и др. Диагностика опухоли головного мозга в практике невролога и нейрохирурга: клинический случай // Росс. нейрохирург. журн. им. проф. А. Л. Поленова. 2020. Т. 12, № 3. С. 74–78. [Pospelova M. L., Ternovy`kh I. K., Rudneva V. A., Alekseeva T. M., Olyushin V. E., Efimczev A. Yu., Kukanov K. K., Lepekhina A. S., Ivanova N. E., Ulitin A. Yu. Diagnostika opukholi golovnogo mozga v praktike nevrologa i nejrokhirurga: klinicheskij sluchaj.Rossijskij nejrokhirurgicheskij zhurnal im. professora A.L. Polenova. 2020;12(3):74–78ю (In Russ.)]. EDN: YJHINN.

6. Куканов К. К., Воробьева О. М., Забродская Ю. М. и др. Интракраниальные менингиомы: клинико-интраскопические и патоморфологические причины рецидивирования с учетом современных методов лечения (обзор литературы) // Сибир. онколог. журн. 2022. Т. 21, № 4. С. 110–123. [Kukanov K. K., Vorobyova O. M., Zabrodskaya Yu. M., Potemkina E. G., Ushanov V. V., Tastanbekov M. M., Ivanova N. E. Intracranial meningiomas: clinical, intrascopic and pathomorphological causes of recurrence (literature review). Siberian journal of oncology. 2022;21(4):110–123. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2022-21-4-110-123. EDN: https://elibrary.ru/dbarsi.

7. Куканов К. К., Ушанов В. В., Забродская Ю. М. и др. Пути персонификации лечения пациентов с рецидивом и продолженным ростом интракраниальных менингиом // Росс. журн. персонализированной мед. 2023. Т. 3, № 3. С. 48–63. [Kukanov K. K., Ushanov V. V., Zabrodskaya Yu. M., Tastanbekov M. M., Vorobyova O. M., Sitovskaya D. A., Dikonenko M. V. Ways to personalize the treatment of patients with relapse and continued growth of intracranial meningiomas. Russian Journal for Personalized Medicine. 2023;3(3):48–63. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18705/2782-38062023-3-3-48-63.

8. Свидетельство о гос. регистрации базы данных № RU 2023621571/02.05.2023 / Куканов К. К., Ушанов В. В., Воинов Н. Е. Регистр пациентов с рецидивом и продолженным ростом интракраниальных менингиом. [Certificate of state registration of database No. RU 2023621571/02.05.2023 / Kukanov K. K., Ushanov V. V., Voinov N. E. Register of patients with relapse and continued growth of intracranial meningiomas. (In Russ.)]. EDN: https://elibrary.ru/vbrsbm.

9. Машрапов Ш. Ж. Состояние и проблемы пластики дефектов черепа // Наука о жизни и здоровье. 2013. № 3. С. 51–54. [Mashrapov Sh. Zh. The state of the problem of skull defects plastic surgery. Nauka o zhizni i zdorov’e. 2013;(3):51–54. (In Russ.)].