Формирование хирургического стресс-ответа и эффективность обезболивания при хирургической коррекции деформаций позвоночника в зависимости от вида анестезии

В анестезиологической практике актуальной проблемой является периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа путем мультимодального воздействия на ноцицептивную систему. Выраженность стресс-ответа пациента на любое хирургическое вмешательство в наибольшей степени зависит от травматичности операции и адекватности проведенного периоперационного анестезиологического пособия. В качестве основной причины послеоперационных осложнений рассматривается хирургический стресс-ответ — комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, развивающийся в результате хирургической травмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить формирование и выраженность хирургического стресс-ответа, эффективность обезболивания и показатели гемодинамики при проведении хирургической коррекции деформаций позвоночника в зависимости от вида анестезии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: После одобрения локальным этическим комитетом и взятия письменного информированного согласия в проспективное рандомизированное одноцентровое исследование вошли 70 пациентов в возрасте от 18 до 39 лет, которым в РНПЦ травматологии и ортопедии (г. Минск, Республика Беларусь) за период с 2015 по 2022 годы выполнялись плановые оперативные вмешательства по коррекции деформаций позвоночника врожденного или идиопатического (кифосколиотические деформации) генеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Реакция на хирургический стресс отражает сочетание эндокринных, иммунологических и гематологических изменений, происходящих после повреждения и травмы. Модулируя медиаторы нейрогуморального стресса, анестезия может косвенно влиять на воспалительную реакцию хирургических пациентов, подавляя или высвобождая различные цитокины и нейротрансмиттеры. Кроме того, анестетики могут непосредственно влиять на функции иммунокомпетентных клеток, такие как фагоцитоз, пролиферация и количество клеток путем апоптоза. Ингаляционные анестетики вызывают апоптоз лимфоцитов за счет повышения митохондриальной проницаемости. Опиоидные рецепторы расположены с разной плотностью по всему телу, центральной, периферической и вегетативной нервной системы, а также в эндокринных тканях и клетках иммунной системы. В нашем исследовании мы продемонстрировали, что, как правило, максимум иммунодепрессии и стресс-ответ практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й и 3-й день после операции. Так, нами выявлена статистически значимая разница уровня лимфоцитов у пациентов. Правильная воспалительная реакция необходима для заживления тканей и инфекционного контроля после операции. Однако дисбаланс между про- и противовоспалительными медиаторами увеличивает риск послеоперационной инфекции. В дополнение к более слабому предоперационному физическому состоянию сильная воспалительная реакция является одной из причин более медленного функционального восстановления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комбинированная анестезия обеспечивала лучшее обезболивание. Адекватное обезболивание и гемодинамическая стабильность в группе КА+ПЭА привели к снижению доз фентанила. Результаты настоящего исследования подтверждают, что блокада афферентных нервов с помощью спинальной и эпидуральной анальгезии может снизить послеоперационную нейроэндокринную стрессовую реакцию и оптимизировать гемодинамику у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию деформации позвоночника за счет эффективного контроля боли и потребления фентанила, промедола и морфина.

1. Finnerty C.C., Mabvuure N.T., Ali A. et al. The surgically induced stress response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:21s 29s. https://doi.org/10.1177/0148607113496117.

2. Kigerl K.A., de Rivero Vaccari J. P., Dietrich W. D. et al. Pattern recognition receptors and central nervous system repair. Exp Neurol. 2014; 258:5–16 https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2014.01.001.

3. Chrousos G. P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J Med. 1995; 332:1351–1362. https://doi.org/10.1056/nejm199505183322008.

4. Nicholls A.J., Wen S. W., Hall P. et al. Activation of the sympathetic nervous system modulates neutrophil function. J Leukoc Biol. 2018; 103:295–309. https://doi.org/10.1002/JLB.3MA0517–194RR.

5. Sessler D.I. Long-term consequences of anesthetic management. Anesthesiology. 2009; 111:1–4. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181a913e1.

6. Ежевская А. А., Прусакова Ж. Б., Максимова Л. П., Шолкина М.Н., Балмусова Е.А., Овечкин А.М. Влияние эпидуральной анестезии на стрессиндуцированную иммуносупрессию при больших корригирующих операциях на позвоночнике. Анестезиология и реаниматология. 2014; № 59(6):4–9. https://www.medlit.ru/journalsview/anestezioreanim/view/journal/2014/issue6

7. Volk T., Schenk M., Voigt K. et al. Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte, but not monocyte, immune function after major spine surgery. Anesth Analg. 2014; 98: 1086–1092.

8. Watkins L.R., Maier S. F. Implications of immune-to-brain communication for sickness and pain. Proc Natl Acad SciUSA. 1999; 96:7710–7713. https://doi.org/10.1073/pnas.96.14.7710.

9. Vallejo R., de Leon-Casasola O, Benyamin R. Opioid therapy and immunosuppression: a review. Am J Ther. 2004; 11:354–365. https://doi.org/10.1097/01.mjt.0000132250.95650.85.

10. Lisanne M. P., Heike L. R. Opioids and the immune system — friend or foe. Br J Pharmacol. 2018; 175(14):2717–2725. https://doi.org/10.1111/bph.13750.

11. Salam Omara A.F.A.E., Amer A.F. Effect of intrathecal morphine before and after laminectomy on intra-operative surgical stress response and post-operative pain: A prospective randomized study. J Opioid Manag. 2019; 16(1):15–22J. https://doi.org/10.5055/jom.2020.0546