Клинические и нейрорентгенологические признаки эффективности эндоскопической тривентрикулостомии при идиопатическом стенозе водопровода мозга

Гидроцефалия вследствие стеноза водопровода мозга является самой частой формой окклюзионной гидроцефалии. По некоторым данным до 75 % случаев причина возникновения окклюзии остается неясной. Эндоскопическая тривентрикулостомия является высоко эффективной малоинвазивной методикой лечения. На практике, оценка эффективности проведенной операции часто вызывает затруднения в виду несоответствия клинических проявлений и нейрорентгенологической семиотики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить клинические и рентгенологические результаты лечения пациентов с идиопатической обструкцией водопровода мозга, а также выявить взаимосвязи между динамикой неврологической симптоматики и изменениями нейровизуализационных характеристик в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С октября 2011 по март 2021 гг. в Центре нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко прошли хирургическое лечение 290 пациентов, соответствующих критериям идиопатической гидроцефалии взрослых: появление симптомов во взрослом возрасте и отсутствие указаний на этиологию гидроцефалии, а также врожденную гидроцефалию. Из них у 113 (40 %) была обнаружена обструкция водопровод мозга. Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет, в среднем составил 42 + 16,7 лет, незначительно преобладали мужчины (50,5 %). Основные симптомы заболевания были головные боли (76 %), нарушение походки (64 %), снижение памяти на текущие события (56 %), головокружения (33 %), недержание мочи (33 %) и тошнота (22 %). Функциональное состояние пациентов до операции было оценено по шкалам Kiefer и Rankin и составило 6,43 + 3,2 (0–19) баллов и 2,26 + 0,88 (0–5) баллов соответственно. МРТ головного мозга всех пациентов были оценены на предмет размеров желудочков мозга, состояния водопровода мозга, конвекситальных и базальных ликворных пространств, наличия перивентрикулярного отека, размеров турецкого седла и положения миндалин мозжечка.

РЕЗУЛЬТАТЫ . Наличие вентральной дислокации премамиллярной мембраны, компрессии конвекситальных субарахноидальных пространств, перивентрикулярного повышения сигнала достоверно связаны с более тяжелым состоянием пациентов (p < 0,05). В 88,5 % случаях была выполнена эндоскопическая тривентрикулостомия, в остальных 11,5 % — вентрикулоперитонеальное шунтирование. У 70 % пациентов после эндоскопической операции симптомы полностью регрессировали, в 25 % — значительное улучшение состояния. Среднее значение по шкалам Kiefer и Rankin после операции составило 0,96 + 1,82 (0–13) и 0,52 + 0,76 (0–4) баллов соответственно. После ликворошунтирующей операции у 50 % наблюдался полный регресс симптомов и у 50 % — значительное улучшение состояния. Почти в 60 % случаев после операции отмечалось уменьшение размеров желудочков мозга. Улучшение состояния пациентов достоверно связано с уменьшением размеров желудочков, увеличением просвета конвекситальных ликворных пространств и нормализацией положения премамиллярной мембраны (p < 0,05). Репозиция миндалин мозжечка в полость черепа произошла у 62,5 % пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . Уменьшение размеров желудочковой системы после операции коррелируют с улучшением состояния, но отмечаются далеко не у всех пациентов. Важными факторами являются устранение градиента давления и увеличение выраженности конвекситальных ликворных пространств. Каждый из них отдельно и по совокупности приводит к регрессу симптомов гидроцефалии.

1. M ori E, Ishikawa M, Kato T, Kazui H, Miyake H, Miyajima M, Nakajima M, Hashimoto M, Kuriyama N, Tokuda T, Ishii K, Kaijima M , Hirata Y, Saito M, Arai H; Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: second edition. Neurologia Medico Chirurgica (Tokyo). 2012;52(11):775–809. PubMed PM ID: 23183074. DOI: 10.2176/nmc.52.775

2. M ori K, Shimada J, Kurisaka M, Sato K, Watanabe K. Classification of hydrocephalus and outcome of treatment. Brain and Development. 1995 Sep-Oct;17(5):338–48. DOI: 10.1016/0387–7604(95)00070-r

3. Cinalli G, Spennato P, Nastro A, Allberti F, Trischitta V , Ruggiero C, Mirone G, Cianciulli E. Hydrocephalus in aqueductal stenosis. Child’s Nervous System. 2011:27:1621–1642. DOI: 10.1007/s00381‑011‑1546‑2

4. Гаврилов ГВ, Черебилло ВЮ, Легздайн МА, Свистов ДВ. Лечение окклюзионной гидроцефалии. Нейрохирургия, 2010(2):52–57.

5. J ellinger G. Anatomopathology of nontumoral aqueductal stenosis. Journal of Neurosurgical Sciences. 1986:30:1–16.

6. Cinalli G, Spennato P, Del Basso De Caro ML , Buonocore MC (2004) Hydrocephalus and Dandy–Walker malformation. In: Cinalli C, Maixner WJ, Sainte-Rose C. P ediatric hydrocephalus. Springer, Milan. 2004:259–277.

7. Bateman GA (2007) Magnetic resonance imaging quantification of compliance and collateral flow in late-onset idiopathic aqueductal stenosis: venous pathophysiology revisited. J Neurosurg. 2007:107:951–958.

8. V ulcu S, Eickele L, Cinalli G, Wagner W, Oertel J. L ong-term results of endoscopic third ventriculostomy: an outcome analysis. J Neurosurg 2015:123:1456–1462.

9. Гаврилов ГВ, Черебилло ВЮ, Легздайн МА, Свистов ДВ. Результаты лечения окклюзионной гидроцефалии методом эндоскопической тривентрикулоцистерностомии. Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2009:19(1);19–29.

10. Brunelle F. M odern imaging of hydrocephalus. Pediatric hydrocephalus. 2004:79–93.

11. M cConachie. The CISS sequenze in the pre-operative assessment of neuroendoscopic third ventriculostomy. Pediatric hydrocephalus. 2004:405–410.

12. Brockmeyer D, Abtin K, Carey L, Walker M. E ndoscopic third ventriculostomy: an outcome analysis. Pediatric Neurosurgery. 1998:28:236–240. DOI: 10.1159/000028657

13. Cinalli G, Sainte-Rose C, Simon I, Lot G, Sgouros S. Sylvian aqueduct syndrome and global rostral midbrain dysfunction associated to shunt malfunction. Journal of Neurosurgery. 1999:90:227–236. DOI: 10.3171/jns.1999.90.2.0227

14. Cinalli G, Sainte-Rose C, Chumas P, Zerah M, Brunelle F, Lot G, Pierre-Kahn A, Renier D. Failure of third ventriculostomy in the treatment of aqueductal stenosis in children. Journal of Neurosurgery. 1999:90:448–454/ DOI: 10.3171/jns.1999.90.3.0448

15. G oumnerova LC, Frim D. Treatment of hydrocephalus with third ventriculostomy: outcome and CSF flow patterns. Pediatric Neurosurgery. 1997:27:149–152. DOI: 10.1159/000121242

16. Hellwig D, Grotenhuis JA, Tirakotai W, Riegel T, Schulte DM , Bauer BL, Bertalanffy H. E ndoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus. Neurosurgical Review. 2005:28:1–34. DOI: 10.1007/s10143‑004‑0365‑2

17. Hopf NJ, Grunert P, Fries G, Resch KD, Perneczky A. E ndoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Neurosurgery. 1999:44:795–804. DOI: 10.1097/00006123‑199904000‑00062

18. Teo C. Third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus: experience with more than 120 cases. Minimally invasive techniques for neurosurgery. 1998:73–76. DOI: 10.1007/978‑3‑642‑58731‑3_11

19. Tisell M, Almstrom O, Stephensen H, Tullberg M, Wikkelsö C. How effective is endoscopic third ventriculostomy in treating adult hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis? Neurosurgery. 2000;46(1):104–10; discussion 10–11.

20. Гаврилов ГВ, Черебилло ВЮ, Легздайн МА, Свистов ДВ. Сравнительный анализ лечения окклюзионной гидроцефалии. Российский нейрохирургический журнал имени проф. А. Л. Поленова, 2009:1(3);50–60.

21. Cinalli G, Cappabianca P, de Falco R, Spennato P, Cianciulli E, Cavallo LM , Esposito F, Ruggiero C, Maggi G, de Divitiis E. Current state and future development of intracranial neuroendoscopic surgery. Expert Review of Medical Devices. 2005:2:351–373.

22. Kim S-K, Wang K-C, Cho B-K. Surgical outcome of pediatric hydrocephalus treated by endoscopic III ventriculostomy: prognostic factors and interpretation of postoperative neuroimaging. Child’s Nervous System. 2000:16:161–169. DOI: 10.1007/s003810050485

23. Tisell M, Edsbagge M, Stephenson H, Czosnyka M, Wikkelso. Elastance correlates with outcome after endoscopic third ventriculostomy in adults with hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis. Neurosurgery. 2002:50:70–77. DOI: 10.1097/00006123‑200201000‑00013

24. O ’Hayon BB, Drake JM , Ossip MG , Tuli S, Clarke M. Frontal and occipital horn ratio: A linear estimate of ventricular size for multiple imaging modalities in pediatric hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery. 1998 Nov;29(5):245–9. DOI: 10.1159/000028730

25. R ussell DS. Observations on the pathology of hydrocephalus. Ulster Medical Journal. 1949 May;18(1):107–108

26. Turnbull IM, Drake CG. Membranous occlusion of the aqueduct of Sylvius. Journal of Neurosurgery: 1966:24:24–33.

27. Шевченко КВ, Шиманский ВН, Таняшин СВ, Колычева МВ, Пошатаев ВК, Карнаухов ВВ, Соложенцева КД, Афандиев РМ. Идиопатическая гидроцефалия взрослых: современное состояние проблемы. Сибирское медицинское обозрение. 2021;(1):20–33. DOI: 10.20333/2500136‑2021‑1‑20‑33.

28. D louhy BJ, Capuano AW, Madhavan K, Torner JC, Greenlee JD . Preoperative third ventricular bowing as a predictor of endoscopic third ventriculostomy success. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2012 Feb;9(2):182–90. DOI: 10.3171/2011.11.PEDS11495.

29. D i Rocco C, Cinalli G, Massimi L, Spennato P, Cianciulli E, Tamburrini G. E ndoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus in pediatric patients. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2006:31:119–219. DOI: 10.1007/3–211–32234–5_4

30. Коршунов АЕ, Шахнович АР, Меликян АГ, Арутюнов НВ, Кудрявцев ИЮ. Ликвородинамика при хронической обструктивной гидроцефалии до и после успешной эндоскопической вентрикулостомии III желудочка. Журнал Вопросы Нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. 2008(4):17–23.