Результаты хирургического лечения пациентов с тяжелым аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

РЕЗЮМЕ. Выбор метода оперативного лечения пациентов с тяжелым субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва церебральной аневризмы (ЦА) остается одной из ключевых проблем в сосудистой нейрохирургии. Широкое внедрение в клиническую практику эндоваскулярных технологий позволило немного изменить парадигму хирургического лечения разорвавшихся церебральных аневризм, дав возможность малотравматично и быстро выключать аневризмы вне зависимости от исходной степени тяжести пациентов. Однако, доступность эндоваскулярных вмешательств (ЭВ) и дороговизна методики являются ограничивающими факторами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка исходов лечения пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (аСАК) высокой степени тяжести (IV и V по WFNS) в зависимости от метода выключения аневризмы из кровотока.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: С 2010 по 2020 годы выполнено проспективное исследование, включавшее две группы пациентов — первая — 100 пациентов с САК аневризматической этиологии, которым выполнена эндоваскулярная окклюзия полости разорвавшейся аневризмы, вторая — группа микрохирургического клипирования (МК), включившая 35 пациентов. Состояние всех пациентов оценивалось по принятым клинико-инструментальным шкалам, а также выполнялись инструментальные исследования согласно стандартам оказания помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: пациенты, включенные в обе исследуемые группы, оказались сопоставимы по исходной степени тяжести. Ближайшие исходы лечения пациентов лучше в эндоваскулярной группе. В нашем исследовании применимость этого утверждения показана у пациентов с тяжелым аСАК. Однако влияния методики выключения аневризмы на выживаемость пациентов в ходе лечения не установлено. Риск интраоперационных осложнений как в эндоваскулярной, так и в микрохирургической группах низкий, а степень радикальности выключения аневризмы значительно выше у пациентов группы микрохирургического клипирования.

ВЫВОДЫ: ЭВ и МК остаются взаимодополняющими методами лечения разорвавшихся ЦА. При выборе метода лечения, в случае возможности применения обеих методик, приоритет у пациентов с тяжелым аСАК следует отдавать внутрисосудистым вмешательствам, особенно при наличии суб- или декомпенсированной соматической патологии (длительного анамнеза сухарного диабета и артериальной гипертензии).

1. Mitra D, Gregson B, Jayakrishnan V, Gholkar A, Vincent A, White P, Mitchell P. Treatment of poor-grade subarachnoid hemorrhage trial. AJ NR Am J Neuroradiol. 2015;36(1):116–120. https://doi.org/10.3174/ajnr.A4061

2. Бобинов В.В., Рожченко Л.В., Горощенко С.А., Коломин Е.Г., Петров А.Е. Ближайшие и отдаленные результаты внутрисосудистой окклюзии церебральных аневризм отделяемыми спиралями. Российский нейрохирургический журнал им. Профессора А. Л. Поленова. 2022;14(2):29–36. https://doi.org/10.17650/1683‑3295‑2023‑25‑2‑10‑19 EDN MMANZK.

3. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г., Кондаков Е.Н., Таняшин С.В., Горелышев С.К. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2017; 81 (1): 5–12. https://doi.org/10.17116/neiro20178075–12

4. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Материалы V I Съезда нейрохирургов России. Новосибирск; 2012.

5. Бобинов В.В., Петров А. Е., Горощенко С. А., Иванова Н. Е., Рожченко Л. В., Синицын П. С., Иванов А. А. Исторические аспекты хирургического лечения церебральных аневризм. Часть I. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. 2020;12(1):5–11. EDN KIJIIH.

6. Rawal S, Alcaide-Leon P, Macdonald RL, et al. Meta-analysis of timing of endovascular aneurysm treatment in subarachnoid haemorrhage: inconsistent results of early treatment within 1 day J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88:241–248. https://doi.org/10.1136/jnnp‑2016–314596

7. Крылов В.В., Годков И. М., Дмитриев А. Ю. Интраоперационные факторы риска в хирургии церебральных аневризм. Материалы городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского; 2007;200:16–22. https://doi.org/10.35401/2500‑0268‑2022‑25‑1‑19‑26

8. Catapano JS, Nguyen CL, Frisoli FA, Sagar S, Baranoski JF, Cole TS, Labib MA, Whiting AC, Ducruet AF, Albuquerque FC, Lawton MT. Small intracranial aneurysms in the Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRA T). Acta Neurochir (Wien). 2021;163(1):123–129. https://doi.org/10.1007/s00701‑020‑04602‑4

9. Hua X, Gray A, Wolstenholme J, Clarke P, Molyneux AJ, Kerr RSC, Clarke A, Sneade M, Rivero-Arias O. Survival, Dependency, and Health-Related Quality of Life in Patients With Ruptured Intracranial Aneurysm: 10-Year Follow-up of the United Kingdom Cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial. Neurosurgery. 2021;88(2):252–260. https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa454

10. Darsaut TE, Keough MB, Sagga A, Chan VKY, Diouf A, Boisseau W, Magro E, Kotowski M, Roy D, Weill A, Iancu D, Bojanowski MW, Chaalala C, Bilocq A, Estrade L, Lejeune JP , Bricout N, Scholtes F, Martin D, Otto B, Findlay JM , Chow MM , O’Kelly CJ, Ashforth RA, Rempel JL , Lesiuk H, Sinclair J, Altschul DJ , Arikan F, Guilbert F, Chagnon M, Farzin B, Gevry G, Raymond J. Surgical or Endovascular Management of Middle Cerebral Artery Aneurysms: A Randomized Comparison. World Neurosurg. 2021;149: e521-e534. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.01.142

11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809–817. https://doi.org/10.1016/S 0140–6736 (05) 67214‑5

12. Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, Sneade M, Kerr RS. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet. 2015;385(9969):691–697. https://doi.org/10.1016/S 0140–6736 (14) 60975‑2

13. Mascitelli JR, Cole T, Yoon S, Nakaji P, Albuquerque FC, McDougall CG, et al. External validation of the Subarachnoid Hemorrhage International Trialists (SAHIT) predictive model using the Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRA T) cohort. Neurosurgery. 2020;86(1):101–106. https://doi.org/10.1093/neuros/nyy600

14. Spetzler, Robert & McDougall, Cameron & Albuquerque, Felipe & Zabramski, Joseph & Hills, Nancy & Partovi, Shahram & Nakaji, Peter & Wallace, Robert. (2013). The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. 119. https://doi.org/10.3171/2013.3

15. Spetzler RF, McDougall CG, Zabramski JM, Albuquerque FC, Hills NK, Russin JJ, Partovi S, Nakaji P, Wallace RC. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg. 2015;123(3):609–617. https://doi.org/10.3171/2014.9.JNS 141749

16. Shetova IM, Shtadler VD, Aronov MS, Piradov MA, Krylov VV. Long-term results of surgical treatment of patients with cerebral arterial aneurysms. S. S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S. S. Korsakova. 2023;123(3):41–49. (In R uss.). https://doi.org/10.17116/jnevro202312303241

17. Вязгина Е.М., Иванова Н. Е., Иванов А. Ю., Петров А. Е., Рожченко Л. В., Благоразумова Г. П., Горощенко С. А., Бобинов В. В., Иванов А. А., Синицын П. С. Двойная антиагрегантная терапия после установки интракраниальных стентов при аневризмах сосудов головного мозга. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. 2019;11(1):8–14.

18. Grasso G., Perra G. Surgical management of ruptured small cerebral aneurysm: outcome and surgical notes. Surg Neurol Int 2015;6:185. https://doi.org/10.4103/2152–7806.171257

19. Kumar G, Dumitrascu OM, Chiang CC, O’Carroll CB, Alexandrov AV. Prediction of delayed cerebral ischemia with cerebral angiography: a meta-analysis. Neurocrit Care.2018;30:62–71. https://doi.org/10.1007/s12028‑018‑0572‑2

20. Crowley RW, Medel R, Dumont AS, Ilodigwe D, Kassell NF, Mayer SA, et al. Angiographic vasospasm is strongly correlated with cerebral infarction after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2011;42(4):919–923. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.597005

21. Neifert SN, Chapman EK, Martini ML, Shuman WH, Schupper AJ, Oermann EK, Mocco J, Macdonald RL. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: the Last Decade. Transl Stroke Res. 2021;12(3):428–446. https://doi.org/10.1007/s12975‑020‑00867‑0 Epub 2020 Oct 19.

22. Шетова И.М., Штадлер В. Д., Матвеев П. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н. В. Склифосовского. 2021;10(2):328–336. https://doi.org/10.23934/2223‑9022‑2021‑10‑2‑328‑336

23. Бобинов В.В., Рожченко Л. В., Петров А. Е., Горощенко С. А., Коломин Е. Г., Самочерных Н. К., Туканов Н. Ю., Самочерных К. А. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения церебральных аневризм. Нейрохирургия. 2023;25(2):10–19. https://doi.org/10.17650/1683‑3295‑2023‑25‑2‑10‑19 EDN JTKNWY.