Перкутанная полностью эндоскопическая билатеральная декомпрессия центрального стеноза позвоночного канала из монопортального одностороннего доступа

Цель : Оценка клинических результатов, и технических особенностей перкутанной полностью эндоскопической билатеральной декомпрессии центральных стенозов поясничного отдела позвоночника из монопортального одностороннего доступа.
Материалы и методы: За период 2016–2019 г. г. прооперировано 28 пациентов с центральным стенозом поясничного отдела позвоночного канала. Из них на уровне LIII–LIV — 8 (28,6 %), LIV–LV — 13 (46,4 %), LV-SI — 4 (14,3 %), LIII–LIV–LV — 2 (7,1 %), LIV–LV-SI — 1 (3,6 %) наблюдение, соответственно; мужчин 16 (57,1 %), женщин — 12 (42,9 %). Возраст больных варьировал от 35 до 79 лет и в среднем составил 55,2±11,2. В 4 случаях дополнительно выполнена контралатеральная фораминотомия из того же доступа в связи с компрессией и выходящего корешка на данном уровне; в 3 случаях интерламинарная ипсилатеральная декомпрессия латерального рецессуса на смежном уровне. Для определения степени центрального стеноза использовали классификацию Schizas et al., основанную на морфологии дурального мешка, корешков и ликвора на аксиальных МРТ-срезов позвоночного канала в режиме Т2 ВИ. Распределение пациентов нашей серии было следующим: Grade B — 4 (14,3 %), Grade C — 14 (50 %) и Grade D — 10 (35,7 %) пациентов, соответственно. При проведении обзорной спондилографии в 5 (17,6 %) наблюдениях выявлена деформация поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности. При спондилографии с функциональными пробами в 4 (14,3 %) случаях выявлен стабильный листез 1 ст. В 6 (21,4 %) наблюдениях по данным СКТ обнаружена передняя компрессия корешков остеофитом.
Для оценки результатов хирургического лечения использованы опросник ODI, VAS и шкала McNab. Оценка производилась перед операцией, на следующий день, через 1, 6, 12 и 24 месяцев после операции. Статистический анализ показателей VAS Leg, VAS back, ODI до и после операции в динамике производился с помощью программы R (функция t.test пакета stats c параметрами: двусторонний тест, зависимые выборки, доверительная вероятность 0.95, равные дисперсии для VAS Leg и VAS back и неравные — для ODI), представлены t-критерий, p-значение, разность средних и ее 95 %-ный доверительный интервал (95 % ДИ).
Результаты : Катамнестические данные разных сроков отслежены у всех пациентов. Результаты операции оценивались на следующий день, через 1, 6, 12 и 24 месяцев после операции. Оценка производилась на основе очного осмотра, телефонных опросов и средствами электронной связи. Средние показатели выраженности предоперационной корешковой боли в ноге по ВАШ уменьшились с 6.5±1.3 до 1.8±1.2 на следующий день (в среднем на 4.7 балла, 95 % ДИ: от 3.9 до 5.2; t = 13.87; p = 8.5 × 10–14); 1.3±1.1 через 1 месяц (в среднем на 5.2 балла, 95 % ДИ: от 4.3 до 5.6; t = 16.602; p = 1.1 × 10–15); 1.4±1.2 через 6 месяцев (в среднем на 5.1 балла, 95 % ДИ: от 4.2 до 5.7; t = 13.68; p = 1.2 × 10–13); 1.4±1.2 через 12 месяцев (в среднем на 5.1 балла, 95 % ДИ: от 3.8 до 5.5; t = 11.31; p = 9.5 × 10–12) и 1.6±1.3 (в среднем на 4.9 балла, 95 % ДИ: от 4.0 до 5.3; t = 13.82; p = 9.2 × 10–14) через 24 месяцев после операции.
Боль в поясничном отделе позвоночника разной степени выраженности до операции присутствовала у 18 (64,3 %) пациентов. В 8 (28,6 %) случаях отмечалось возникновение, либо усиление боли в спине на следующий день после операции. Через 1 месяц после операции боль в поясничном отделе сохранялась в 10 (35,7 %) наблюдениях. Пациентам с сохраняющейся болью в спине (10 наблюдений) выполнялись селективные блокады межпозвонковых суставов с положительным эффектом, что подтверждало фасеточный характер боли. В 6 (21,4 %) случаях из них через 3 месяца после операции выполнена радиочастотная абляция медиальной ветви (3 наблюдения) и эндоскопическая ризотомия (3 наблюдения). Динамика боли в поясничном отделе по шкале ВАШ: с 5.2±1.2 до 5.5±1.2 на следующий день (в среднем на –0.3 балла, 95 % ДИ: от –1.5 до –0.1; t = –2.456; p = 0.0208); 3.0±1.2 через 1 месяц (в среднем на 2.2 балла, 95 % ДИ: от 1.7 до 3.0; t = 7.351; p = 6.6 × 10–8); 1.4±1.1 через 6 месяцев (в среднем на 3.8 балла, 95 % ДИ: от 2.9 до 4.2; t = 11.40; p = 8.0 × 10–12); 1.8±1.2 через 12 месяцев (в среднем на 3.4 балла, 95 % ДИ: от 2.5 до 3.7; t = 10.203; p = 9.2 × 10–11) и 2.2±1.4 через 24 месяцев (в среднем на 3.0 балла, 95 % ДИ: от 1.9 до 3.2; t = 7.754; p = 2.5 × 10–8) после операции. Среднее значение ODI улучшилось с 56.2±6.4 до 23.2±4.2 через 1 месяц (в среднем на 33 балла, 95 % ДИ: от 29 до 34; t = 21.82; p < 2.2 × 10–16); до 18.6±3.2 через 6 месяцев (в среднем на 38 баллов, 95 % ДИ: от 33 до 40; t = 22.34; p < 2.2 × 10–16); до 16.6±3.2 через 12 месяцев (в среднем на 40 баллов, 95 % ДИ: от 36 до 41; t = 31.29; p < 2.2 × 10–16) и до 20.4±3.4 (в среднем на 36 баллов, 95 % ДИ: от 33 до 39; t = 25.29; p < 2.2 × 10–16) через 24 месяцев после операции, соответственно (рис. 6). Радикулярной боли в ноге в отдаленном периоде не наблюдается ни у одного пациента. По шкале McNab результаты лечения «отлично» оценили 8 (28,6 %) пациентов, «хорошо» — 17 (60,7 %) и «удовлетворительно» — 3 (10,7 %) пациента.
Заключение : Перкутанная полностью эндоскопическая билатеральная декомпрессия центрального стеноза позвоночного канала из унилатерального монопортального доступа является безопасным и эффективным методом; позволяет избежать чрезмерной резекции костно-связочных структур позвоночника и может стать профилактикой развития ятрогенной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента; является альтернативной mis-технологией с некоторыми преимуществами в виде еще большей минимизации интраоперационной травмы, коротких сроков госпитализации и ранней послеоперационной активизации и восстановления пациента.

1. Qualitative Grading of Severity of Lumbar Spinal Stenosis Based on the Morphology of the Dural Sac on Magnetic Resonance Images / C. Schizas, N. Theumann, A. Burn et al. // Spine. — 2010. — Vol. 35(21). — P. 1919–1924.

2. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review / J. Steurer, S. R oner, R. Gnannt et al. // BMC Musculoskeletal Dis. — 2011. — Vol. 12(1). — P. 175.

3. North American Spine Society: Evidence Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. In. Burr Ridge, IL.: North American Spine Society; 2007.

4. Verbiest, H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal / H. Verbiest // J Bone Joint Surg Brit. — 1954. —Vol. 36–B. — P. 230–237.

5. Gibson, J. N. Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane review / J. N. Gibson, G. W addell // Spine. — 2005. — Vol. 30. — P. 2312–2320.

6. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar spinal stenosis / F. Zaina, C. Tonkins–Lane, E. C arragee et al. // Spine. — 2016. — Vol. 41. — E857–E868.

7. O utcome after less–invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy / C. Thome, D. Zevgaridis, O. L eheta, et al. // J Neurosurg.: Spine. 2005. — Vol. 3. — P. 129–141.

8. M orbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure / R. A . D eyo, D. C . C herkin, J. D . L oeser et al. // J Bone Joint Surg Am. — 1992. — Vol. 74. — P. 536–543.

9. P erioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults / L. Y . C arreon, R. M . P uno, J. R . D imar et al.

10. Kalanithi, P. S. National complication rates and disposition after posterior lumbar fusion for acquired spondylolisthesis / P. S. Kalanithi, C. G. P atil, M. Boakye // Spine. — 2009. — Vol. 34. — P. 1963–1969.

11. O ’Toole, J. E . Surgical site infection rates after minimally invasive spinal surgery / J.E. O’Toole, K. M . E ichholz, R. G. Fessler // J Neurosurg.: Spine. — 2009. — Vol. 11. — P. 471–476.

12. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full–endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study / M. Komp, P. Hahn, S. O ezdemir et al. // Pain Physician. — 2015. — Vol. 18. — P. 61–70.

13. P ercutaneous full endoscopic bilateral lumbar decompression of spinal stenosis through uniportal–contralateral approach: techniques and preliminary results / H. S. Kim, B. P audel, J. S. J ang et al. // World Neurosurg. — 2017. — Vol. 103. — P. 201–209.

14. P athology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis / W. H. Kirkaldy–Willis, J. H. W edge, K. Y ong–Hing et al. // Spine. — 1978. — Vol. 3. — P. 319–328.

15. Осна, А. И. Периодизация остеохондроза позвоночника: Методические рекомендации / А. И. Осна. — Новокузнецк, 1984. — 16 с.

16. Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment: Электронный ресурс / Ed. by N. Boos, M. A ebi. — Springer, 2008. — Режим доступа: DO I: 10.1007/978‑3‑540‑69091‑7. —Загл. с экрана.

17. L umbar spinal stenosis in elderly patients: is a unilateral microsurgical approach sufficient for decompression? / M. H. M orgalla, N. Noak, M. M erkle et al. // J Neurosurg.: Spine. — 2011. — Vol. 14. — P. 305–312.

18. M idterm outcome after unilateral approach for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis: 5–year prospective study / H. Сavuşoğlu, R. А. Kaya, O. N. Türkmenoglu et al. // European Spine J. — 2007. — Vol. 16(12). — P. 2133–2142.

19. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast–enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients / M. A nnerzt, B. J onsson, B. Stromqvist et al. // Spine. — 1995. — Vol. 20. — P. 449–453.

20. Fritsch, E. W . The failed back surgery syndrome: Reasons, intraoperative findings and long term results: a report of 182 operative treatments / E. W . Fritsch, J. Heisel, S. R upp // Spine. — 1996. — Vol. 21. — P. 626–633.

21. O utcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy / A. Schoeggl, H. M aier, W. Saringer et al. // J Spinal Disord Tech. — 2002. — Vol. 15. — P. 415–419.

22. L ong–term prospective study of lumbosacral discectomy / P. J . L ewis, B.K.A. Weir, R. W . Broad et al. // J Neurosurg. — 1987. — Vol. 67. — P. 49–54.

23. P oletti, C. E . C entral lumbar stenosis caused by ligamentum flavum: unilateral laminotomy for bilateral ligamentectomy: preliminary report of two cases / C. E . P oletti // Neurosurgery. — 1995. — Vol. 37, № 2. — P. 343–347.

24. M inimally invasive lumbar spinal decompression in the elderly: outcomes of 50 patients aged 75 years and older / D. S. R osen, J.E. O’Toole, K. M . E ichholz et al. // Neurosurgery. — 2007. — Vol. 60. — P. 503–509.

25. E ffectiveness of posterior decompression techniques compared with conventional laminectomy: Электронный ресурс / G. M . O verdevest, W. J acobs, C. Vleggeert–Lankamp et al. // Cochrane Database Syst Rev. — 2015. — 1 электрон. опт. диск (CD 010036).

26. Biomechanical assessment of minimally invasive decompression for lumbar spinal canal stenosis: a cadaver study / T. Hamasaki, N. Tanaka, J. Kim, M. O kada et al. // J Spinal Disord Tech. — 2009. — Vol. 22. — P. 486–491.

27. Борщенко, И. А. Спинальный поясничный дегенеративный стеноз: билатеральная декомпрессия из одностороннего доступа / И. А. Борщенко, С. Л. Мигачев, А. В. Басков // Нейрохирургия. — 2011. — № 1. — С. 54–60.

28. A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis: comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques L. Bresnahan, A. T. O gden, R. N. Natarajan et al. // Spine. — 2009. — Vol. 34. — P. 17–23.

29. Перкутанная эндоскопическая поясничная фораминотомия / А. М. Мержоев, Д. А. Гуляев, С. Б. Сингаевский и соавт. // Российский нейрохирургический журнал имени проф. А. Л. Поленова. — 2017. — Т. 9, № 2. — С. 30–36.

30. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full–endoscopic interlaminar technique with unilateral approach / M. Komp, P. Hahn, H. M erk et al. // J Spinal Disord Tech. — 2011. — Vol. 24. — P. 281–287.

31. Сравнительный анализ чрезкожной эндоскопической интраламинарной дискэктомии и микродискэктомии у пациентов с избыточной массой тела / Ю. В. Беляков, А. М. Мереджи, А. Ю. Орлов, А. С. Назаров, А. В. Кудзиев, Е. А. Олейник, В. П. Берснев, Е. Г. Потемкина // Российский нейрохирургический журнал имени проф. А. Л. Поленова. — 2020. — Т. 12, № 1. — С. 12–15.

32. Олейник Е. А. Выявление разновидности формы поясничного остеохондроза в отдаленном послеоперационном периоде / Олейник Е. А., Олейник А. А., Орлов А. Ю., Давыдов Е. А., Олейник А. Д., Иванова Н. Е.// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико- социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2018. — № 4. — С. 91–97.