Эндоваскулярное лечение пациентов с дистальными церебральными аневризмами

ВВЕДЕНИЕ. Дистальные церебральные аневризмы (ДА) являются достаточно редкой патологией. В настоящее время не существует единых подходов к лечению данных аневризм. С развитием эндоваскулярного инструментария и технологий появились новые возможности внутрисосудистого лечения дистальных аневризм со смещением акцентов от деконструктивных к реконструктивным методам лечения.
ЦЕЛЬ. Оценить ближайшие и отдаленные ангиографические и клинические результаты внутрисосудистого лечения пациентов с дистальными аневризмами различной локализации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты эндоваскулярного лечения 79 пациентов с 81 дистальной церебральной аневризмой, оперированных в Нейрохирургическом отделении № 3 Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова – филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург) с 2015 по 2023 г. с применением различных внутрисосудистых методик.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Дистальные аневризмы были выявлены в 2,7 % случаев. Дистальные аневризмы чаще выявлялись в бассейнах перикаллезной и средней мозговой артерий; по строению дистальные аневризмы передней мозговой артерии (ПМА) значимо отличались от других ДА, чаще были мешотчатыми (p=0,005), бифуркационными (p<0,001) с вовлечением корковых ветвей в шейку и тело аневризмы (p=0,004), а также имели малый размер (до 5 мм) (p=0,027); аневризмы средней мозговой артерии (СМА) чаще были фузиформными (p=0,005), без вовлечения корковых ветвей в шейку и тело аневризмы (p=0,012), и имели обычный размер (от 5 до 10 мм) (p=0,027); аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА) были фузиформными (p=0,005), небифуркационными (p<0,001), имели крупный размер (более 10 мм) (p=0,027) и наличие тромбированной части (p=0,037); аневризмы мозжечковых артерий были мешотчатыми (p=0,005), небифуркационными (p<0,001) и имели обычный размер (p=0,027). Геморрагический тип течения был характерен для аневризм с наличием дивертикула или дочерней камеры (p=0,042), аневризм мозжечковых артерий (p=0,014) и для аневризм малого размера (до 5 мм), имеющих значение Size ratio более 3,12 (p=0,006). Для аневризм ЗМА (p=0,009), а также частично тромбированных аневризм (p<0,001), крупных и гигантских размеров (p=0,003) был характерен псевдотуморозный и (или) ишемический типы течения. Изолированная окклюзия спиралями выполнена в 27,2 % случаев, окклюзия со стент-ассистенцией – в 35,8 %, установка поток-отклоняющего стента – в 33,3 % и треппинг – в 3,7 % случаев. Тотально-субтотальное выключение после окклюзии отделяемыми спиралями было достигнуто в 81,8 % случаев с последующим снижением радикальности в период с 12 до 84 месяцев наблюдения и с формированием рецидивов в 33,3 % наблюдений, что отличается от других методов эндоваскулярного лечения (p<0,001). После окклюзии со стент-ассистенцией первичное тотально-субтотальное выключение было достигнуто в 75,9 % случаев, с последующим повышением радикальности в период с 6 до 48 месяцев до 93,1 % (p=0,018), за счет наблюдений, оперированных с плетеными стентами (p=0,002). После имплантации поток-отклоняющего стента радикальное выключение аневризм в отдаленном периоде отмечено в 66,7 % наблюдений и повышалось на протяжении всего периода наблюдения – с 6 до 59 месяцев (p<0,001), без формирования рецидивов. Осложнения после эндоваскулярных вмешательств наблюдались в 7,4 % случаях: в 4 (4,9 %) случаях носили ишемический характер, в 2 (2,5 %) – геморрагический. Осложнения после деконструктивных вмешательств наблюдались в 2/3 наблюдений, что было значительно чаще, чем при других методах эндоваскулярного лечения (p=0,013).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Деконструктивная хирургия дистальных церебральных аневризм может быть сопряжена с высокими рисками послеоперационных ишемических осложнений с развитием стойкого грубого неврологического дефицита. Оперативные вмешательства с сохранением просвета артерии (в том числе реконструктивные операции) должны являться методом выбора в эндоваскулярном лечении дистальных аневризм за счет минимизации рисков осложнений и повышения радикальности выключения аневризм как в ближайшем, так и отдаленном периодах.

1. Сенько И. В., Крылов В. В., Дашьян В. Г., Григорьев И. В. Хирургическое лечение дистальных аневризм головного мозга // Нейрохирургия. 2022. Т. 24, № 3. C. 12–22.

2. Günkan A., Vilardo M., Scarramal J. P. L., Elek A., Bocanegra-Becerra J. E., Cardoso L. J. C. et al. Flow diversion for distal cerebral aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg [Internet]. British Medical Journal Publishing Group. 2025. Doi: https://doi.org/10.1136/JNIS-2025-023362.

3. Григорьев И. В., Сенько И. В. Аневризмы перикаллезной артерии (обзор литературы) // Нейрохирургия. 2018. Т. 20, № 4. C. 95–103.

4. Khanafer A., Henkes H., Cohen J., Albiña-Palmarola P., Gomori J. M., Forsting M. et al. Endovascular treatment of distal anterior cerebral artery aneurysms using flow modulation devices: mid- and long-term results from a two-center study. Frontiers in Neurology. Frontiers Media SA. 2024;(15). Doi: 10.3389/fneur.2024.1368612.

5. Rodríguez-Hernández A., Zador Z., Rodríguez-Mena R., Lawton M. T. Distal aneurysms of intracranial arteries: Application of numerical nomenclature, predilection for cerebellar arteries, and results of surgical management. World Neurosurg. 2013:103–112. Doi: 10.1016/j.wneu.2012.09.010.

6. Горощенко С. А., Бобинов В. В., Мамонов Н. А. и др. Успешное комбинированное лечение пациентки с гигантской аневризмой задней нижней мозжечковой артерии, проявляющейся компрессией ствола мозга. Артериальная гипертензия. 2023. Т. 29, № 1. C. 100–108.

7. Hoh B. L., Ko N. U., Amin-Hanjani S., Hsiang-Yi. Chou S., Cruz-Flores S., Dangayach N. S. et al. Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Wolters Kluwer Health. 2023;(54):E314–E370. Doi: 10.1161/STR.0000000000000436/FORMAT/EPUB.

8. Крылов В. В., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б. и др. Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга // Вопросы нейрохирургии: Журн. им. Н. Н. Бурденко. 2016. Т. 80, № 5. C. 124–135.

9. Люнькова Р. Н., Крылов В. В. Сложные артериальные аневризмы головного мозга. Современная стратегия лечения // Нейрохирургия. 2015. № 4. C. 81–98.

10. Feng J., Tang Y., You W., Jiang Y., Xu Z., Zhao Y., Liu X., Lv J., Liu P., Wei H., Mossa-Basha M., Li Y., Wang Y., Zhu C. Risk analysis of intracranial aneurysm rupture based on the arterial segment of origin. Front Neurol. 2024;(15):1339144. Doi: 10.3389/fneur.2024.1339144.

11. Zhou Z., Lan W., Yu J. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms: current status and future prospects. Front Neurol. 2023;(14):1239199. Doi: 10.3389/fneur.2023.1239199.

12. Коломин Е. Г., Горощенко С. А., Бобинов В. В. и др. Эндоваскулярный метод лечения пациентов с дистальными аневризмами мозжечковых артерий. Нейрохирургия. 2024. Т. 26, № 2. C. 15–25

13. Дашьян В. Г., Сенько И. В. Микрохирургическое лечение дистальных аневризм задней нижней мозжечковой артерии // Нейрохирургия. 2019. Т. 21, № 4. C. 12–23.

14. Atallah E., Saad H., Mouchtouris N., Bekelis K., Walker J., Chalouhi N., Tjoumakaris S., Smith M., Rosenwasser R. H., Zarzour H., Herial N., Feghali J., Gooch M. R., Missios S., Sweid A., Jabbour P. Pipeline for Distal Cerebral Circulation Aneurysms. Neurosurgery. 2019;85(3):E477–E484. Doi: 10.1093/neuros/nyz038.

15. Коломин Е. Г., Горощенко С. А., Бобинов В. В. и др. Эндоваскулярный метод лечения пациентов с дистальными аневризмами мозжечковых артерий. Нейрохирургия. 2024. Т. 26, № 2. C. 15–25

16. Zhou J., Wang Y., Wang D., Chen Q., Wang H., Gao L. Endovascular Treatment for Ruptured Aneurysms at Distal Cerebral Arteries. World Neurosurg. 2019;123:e387–e392. Doi: 10.1016/j.wneu.2018.11.178.

17. Коломин Е. Г., Рожченко Л. В., Бобинов В. B. и др. Первый случай успешного применения низкопрофильного потокперенаправляющего стента в лечении инфекционной церебральной аневризмы у пациентки с механическим клапаном сердца. Клиническое наблюдение и обзор литературы // Артериальная гипертензия. 2022. Т. 28, № 6. C. 718–727.

18. Merritt W. C., Berns H. F., Ducruet A. F., Becker T. A. Definitions of intracranial aneurysm size and morphology: A call for standardization. Surg Neurol Int. 2021;(12):506. Doi: 10.25259/SNI_576_2021.