Морфологическая диагностика черепно-мозговой травмы

ВВЕДЕНИЕ. Классификация механической травмы головного мозга (черепно-мозговой травмы) включает в себя разделение по типу повреждения (закрытая/открытая, проникающая/непроникающая), по характеру поражения мозга (сотрясение, ушиб, диффузное аксональное повреждение, сдавление), по тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и по биомеханике (ударно-противоударная, ускорения-замедления, сочетанная), а также по периодам течения (острый, промежуточный, отдаленный). Классификация подчеркивает последовательность развития и взаимодействия патологических процессов, развертывающихся после травмы мозга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Верификация патологического процесса позволяет провести подбор протокола лечения в максимально короткие сроки, что, несомненно, увеличивает процент выживаемости пациентов. Особую важность приобретают методы диагностики, наиболее точно выполняющие данную функцию. К таким методам относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), тонкоигольная биопсия патологического очага через одиночное фрезевое отверстие в своде черепа, позволяющие получить достоверное морфологическое заключение. При изучении 47 биопсий, полученных при диагностических операциях на головном мозге, использовались цитологические и гистологические методы. Изучено 19 препаратов, полученных при стереотаксических биопсиях, и 28 препаратов, полученных при проведении операций на открытом головном мозге. Препараты исследовали при помощи гистологического и цитологического методов. Для гистологического исследования применяли стандартную методику приготовления препаратов. Материал для цитологического исследования фиксировался в 96 %-м спирте.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У пациентов с тяжелыми сотрясениями головного мозга (коммоциями) в патологоанатомической картине основное место занимают расстройства кровообращения. При проведении 5 стереотаксических биопсий (1-е сутки) были обнаружены спазм сосудов, умеренный венозный застой, перицеллюлярный и периваскулярный отек мозга и мягких мозговых оболочек. Через 12 ч после полученной травмы (7 случаев) в биопсийном материале головного мозга отмечаются диапедетические кровоизлияния по типу петехий. Петехиальные кровоизлияния, возникшие в результате разрыва мелких сосудов. Располагались петехии в белом веществе. В 2 случаях – в субэпендимарном слое стенок сильвиевого водопровода и дна IV желудочка. На 2-е сутки (3 случая), в результате клинических проявлений нарастающего отека мозга (КТ и МРТ значительных изменений не выявили), обнаружены изменения нервных клеток дистрофического характера. В 1 случае отмечались вакуолизация и фрагментация, сопровождающиеся тигролизом, а также картиной ретроградных изменений нервных клеток, что относится к необратимым изменениям (пациент погиб). На 2-е сутки в указанных 3 случаях нами отмечалась «патологическая триада»: дистрофические изменения нервной клетки, перицеллюлярного аппарата, а также в ближайшем капилляре. При проведении параллелей между клиническим течением сотрясения мозга и методами диагностики наиболее точные результаты отмечены при проведенном биопсийном исследовании. В 11 случаях состояние пациентов рассматривалось как состояние средней тяжести (проводилось КТ и МРТ), однако после проведения биопсийного исследования в 7 случаях степень тяжести была изменена на тяжелую, что составило 64,7 %. Контузионные очаги при макроскопическом осмотре представляли собой очаги геморрагического размягчения или пятна геморрагической имбибиции. В «свежих» случаях (до суток, 5 случаев) они были темно-красного цвета. В 2 случаях отмечался разрыв мозговых оболочек с выбуханием мозгового детрита. Через 2 недели после полученной травмы 2 пациента погибли. На разрезе контузионные очаги имели чашевидную форму. В них были различимы зона некроза (непосредственного разрушения) и пограничная зона (зона вторичной дезинтеграции). Синдром сдавления возник на 3-и сутки. Отмечалась сложная морфологическая картина, так как она была обусловлена сочетанием с ушибом мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Морфологическая диагностика травмы головного мозга является важным звеном в верификации тяжести процесса. Клинические симптомы при повреждении головного мозга далеко не всегда соответствуют тяжести повреждения и данным КТ и МРТ, что приводит к недооценке состояния пациента и непредсказуемым осложнениям. Больше половины ошибок связаны с диагностикой тяжести сотрясения головного мозга, что часто основывается только на клинической симптоматике. В сложных клинических случаях, при ухудшении состояния и нарастании неврологической симптоматики рекомендуем проведение стереотаксической биопсии как наиболее точного метода диагностики.

1. Введение в патологию оперированного мозга / под ред. И. В. Яковенко, Ю. М. Забродской, Ю. А. Медведева, В. Г. Нездоровиной. СПб.: ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздрава России, 2013. Doi: 10.17116/neiro2017813516e10_2013_15_1_18. EDN: NSPSR.

2. Mathis S., Magy L., Le Masson G. Value of nerve biopsy in the management of peripheral neuropathies. Expert Review of Neurotherapeutics. 2018;18(7):589–602. Doi:10.1080/14737175.2018.1489240.

3. King R., Ginsberg L. The nerve biopsy: indications, technical aspects, and contribution. Handbook of Clinical Neurology. (3rd series): Peripheral Nerve Disorders; eds by G. Said, C. Krarup. The Netherlands: Elsevier BV; 2013, pp. 155–170. Doi 10.1007/s10555-021-09997-9.